Das Bundessozialgericht urteilte, dass ein Anspruch auf Vergütung nur für vertragsärztliche Leistungen besteht, die in Übereinstimmung mit den maßgebenden rechtlichen Bestimmungen erbracht worden sind.
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Zu beachten sind dabei auch Inhalt und Umfang der Anstellungsgenehmigungen, die einem MVZ personenbezogen und mit festgelegten Wochenstundenzahlen erteilt werden. Daraus folgt im Grundsatz, dass Leistungen, die angestellte Ärzte außerhalb des in der Anstellungsgenehmigung festgelegten zeitlichen Rahmens erbracht haben, nicht rechtmäßig erbracht sind und dass dem MVZ hierfür auch keine Vergütung zustehen kann.
Davon sind allerdings folgende Ausnahmen zu machen:
– Nach § 106d II 2 SGB V sind Vertragsärzte und angestellte Ärzte bezogen auf die Plausibilitätsprüfung entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. Ärzte mit voller Zulassung werden bei Überschreitung eines Quartalszeitprofils von 780 Stunden auffällig. Dementsprechend werden Ärzte mit halber Zulassung bei Überschreitung von 390 Stunden auffällig. Obwohl diese Zeitgrenzen wöchentlichen Arbeitszeiten von 60 (volle Zulassung) bzw. 30 Stunden (Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag) entsprechen und Angestellte nur bis zu einer Arbeitszeit von wöchentlich 20 Stunden mit dem Bedarfsplanungsfaktor 0,5 berücksichtigt werden können, ist es geboten, die für zugelassene Ärzte geltenden Zeitgrenzen im Rahmen der Plausibilitätsprüfung auf angestellte Ärzte zu übertragen.
– Darüber hinaus ist dem MVZ die Möglichkeit zu geben, u.a. in Fällen von Krankheit oder Urlaub die Versorgung der Versicherten in entsprechender Anwendung von § 32 I Ärzte-ZV auch durch interne Vertretungen aufrechtzuerhalten. Bei Vorliegen eines Verhinderungsgrundes bedarf es bis zu einer Vertretungsdauer von drei Monaten innerhalb von 12 Monaten keiner Genehmigung. Bei einer Vertretung von mehr als 3 Monaten ist eine über den genehmigten Umfang hinausgehende Beschäftigung von angestellten Ärzten von einer Genehmigung durch die KV abhängig, die nicht rückwirkend erteilt werden kann.
BSG v. 30.10.2019 – B 6 KA 9/18 R
Praxishinweis: Leistungen, die nicht in Übereinstimmung mit den maßgebenden rechtlichen Bestimmungen erbracht worden sind, begründen laut Bundesgerichtshof zudem den Verdacht des Abrechnungsbetrugs, so dass auf die einzuhaltende Compliance besondere Sorgfalt gelegt werden sollte.
Kontakt zum Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A., Fachanwalt für Medizinrecht, c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum, www.kanzlei-weimer-bork.de; info@weimer@kanzlei-weimer-bork.de
