Auf die Prüfung vorbereitet!
Am 1. Januar 2017 war es so weit: Die „neue“ Fassung der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) trat in Kraft. Doch was wurde geändert? Und was bedeutet das für die Krankenhäuser? Diese und weitere Fragen rund um das Medizincontrolling wurden im Rahmen des 9. Kodierfachkräftekongresses am 25. April in Nürnberg beantwortet.
Stichprobenverfahren statt Prüfquote
In seinem Vortrag zur Neufassung der PrüfvV ging Dr. Nikolai v. Schroeders, Geschäftsführer der DLMC GmbH und Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM), zunächst auf die nicht zu vergessenen Grundlagen ein. Hierbei kritisierte er insbesondere zwei Formulierungen in der Gesetzgebung. So wies er auf das im fünften Sozialgesetzbuch enthaltene Wirtschaftlichkeitsgebot hin (§12). Demnach sollen die Leistungen „[…] ausreichend […] sein“. „Vergleicht man das mit dem Notensystem in der Schule, entspricht das einer Note 4. Das reicht gerade einmal aus, umversetzt zu werden.“, so von Schroeders. Erwarte man hingegen bessere Leistungen, müsse man eine politische Diskussion anstoßen. Auch die im Krankenhausfinanzierungsgesetz § 17c enthaltene Formulierung, die Abrechnung müsse „ordnungsgemäß“ erfolgen, kritisierte von Schroeders: Der Begriff sei nicht definierbar und die Kodierrichtlinien enthielten viele Lücken.
Desweiteren führte von Schroeders die wesentlichen Änderungen der PrüfvV auf. So wird beispielsweise die Übermittlungsfrist für Unterlagen auf acht Wochen verlängert, eine weitere Verlängerung um sechs Wochen Euro möglich. Für den Ablauf der MDK-Prüfung sprach von Schroeders zwei Empfehlungen aus: Ausschlaggebend seien einerseits eine zentrale Organisation und andererseits das Verursacherprinzip.
Das von einigen Medien aufgegriffene Thema, dass die Hälfte der Abrechnungen falsch sei, wies von Schroeders zurück. „Wenn 50 Prozent der Abrechnungen falsch sind, müssten auch 50 Prozent der Abrechnungen geprüft und korrigiert worden sein, dem ist aber nicht so“. Tatsächlich seien dies nur 15 Prozent der Abrechnungen. Darüber hinaus bemängelte er, dass es bei der Abrechnungsprüfung häufig nicht mehr darum ginge, die Richtigkeit zu prüfen, sondern darum, seitens der Krankenkassen Geld einzusparen. Andererseits würden Krankenhäuser belohnt, die ein System überhöhter Abrechnung betreiben. Dies führe insgesamt zu „Wettrüsten“ in der Abrechnung ohne den gezielten Einsatz der Mittel zu unterstützen, so von Schroeders. Eine Alternative sei die Durchführung von systematischen Zufallsstichproben, eine bessere Transparenz, durch Veröffentlichung der Ergebnisse sowie die Sanktionierung von zu hoch abrechnenden Kliniken.
PrüfvV aus Sicht des MDK
Die PrüfvV aus Sicht des MDK stellte Dr.Wolfgang Neber, Leiter Krankenhaus Region Nord des MDK Bayern, dar. In seinem Vortrag ging er auch auf die Aussagen seines Vorredners ein und räumte ein, dass die Gesamt-Beauftragung des MDK durch die Kassen dramatisch zunähme. Auch Neber bemängelte diese Entwicklung: „Das Geheimnis ist nicht die Prüfquote, sondern die richtige Fallauswahl“.
Wiedersprüche bei den Umsetzungshinweisen
Thomas Wernitz, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht übte ebenfalls Kritik an der Prüfverfahrensvereinbarung. Insbesondere thematisierte er die von den Vertragspartnern DKG und GKV-Spitzenverband ausgestalteten Umsetzungshinweise zur PrüfvV, die sich in vielen Punkten wiedersprächen. „Die Vertragspartner haben hier eindeutig aneinander vorbei geredet“, so die Ansicht von Wernitz.
Beatmungsupdate
Nicht nur die Änderungen der Prüfverordnung standen auf dem Tagesprogramm des 9. Kodierfachkongresses. Dr. Erwin Horndasch, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling thematisierte die Besonderheiten und Neuerungen bei der Beatmung. Im Hinblick auf die Non-invasive Ventilation (NIV) ging Dr. Horndasch der Frage nach, wann eine wie in der Definition zur Beatmung beschriebene intensivmedizinische Versorgung vorliegt. Hierbei verwies er auf die Empfehlung des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung, den Einzelfall mit Hilfe etablierter Scoring-Systeme wie den TISS28 oder den Frühreha-Barthelindex zu bewerten.
Kodierung in der Onkologie
Mit der Kodierung in der Onkologie setzte sich Dr. Matthäus Bauer vom Klinikum der Universität München auseinander. Hierbei wies er unter anderem darauf hin, dass die Onkologie DRGs häufig von der Wiederaufnahme bei Komplikation ausgenommen sind. So wird eine Zusammenfassung und Neueinstufung bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemotherapien und Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen nicht vorgenommen.
Anna Zarling, KU Redaktion
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