Mit den ab 2027 geltenden neuen Prüfquoten des Medizinischen Dienstes steigen die Anforderungen an die Abrechnungsqualität der Krankenhäuser. Gleichzeitig verändern Ambulantisierung, Hybrid DRG und die zunehmende Komplexität der Behandlungsprozesse die Arbeit des Medizincontrollings. Um wirtschaftliche Risiken zu reduzieren, müssen Krankenhäuser deshalb früher ansetzen: bei der Aufnahme, der Dokumentation und der fallbegleitenden Kodierung. Durchgängige digitale Prozesse, intelligente Analysen und Künstliche Intelligenz können dabei unterstützen, relevante Informationen rechtzeitig zu erkennen und nutzbar zu machen.
Verschärfte Prüfquoten erhöhen den wirtschaftlichen Druck
Mit dem GKV Beitragssatzstabilisierungsgesetz hat man die Regelungen zur Prüfquote nach § 275c SGB V für die Zeit ab 2027 neu gefasst. Maßgeblich für die Höhe der zulässigen Prüfquote ist künftig der Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen. Bei einem Anteil von mindestens 80 Prozent unbeanstandeter Abrechnungen kann die Prüfquote bis zu 5 Prozent betragen. Liegt der Anteil zwischen 65 und unter 80 Prozent, sind bis zu 20 Prozent möglich. Bei einem Anteil von unter 65 Prozent kann die Prüfquote bis zu 40 Prozent betragen. Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unter 50 Prozent, können darüber hinaus weitere Prüfungen durchgeführt werden.
Auch die wirtschaftlichen Folgen einer Prüfung verändern sich. Der Aufschlag bei einer beanstandeten Abrechnung beträgt ab 2027 unter den gesetzlichen Voraussetzungen 500 Euro. Gleichzeitig steigt die Aufwandspauschale für Krankenhäuser bei Prüfungen, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führen, ebenfalls auf 500 Euro.
Dabei beginnt die neue Regelung nicht erst am 1. Januar 2027. Für die Prüfquote des ersten Quartals 2027 werden die Prüfergebnisse des dritten Quartals 2026 herangezogen. Die Qualität der Abrechnungen in diesem Zeitraum kann damit bereits Einfluss darauf haben, welche Prüfquote im ersten Quartal 2027 zulässig ist.
Qualität beginnt vor der Kodierung
Ein wirksames MD Management beginnt deshalb nicht erst mit dem Eingang einer Prüfanzeige. Die Voraussetzungen für eine belastbare Abrechnung schafft man wesentlich früher. Eine strukturierte Patientenaufnahme, eine nachvollziehbare medizinische Dokumentation und eine korrekte Kodierung bilden die Grundlage für die spätere Abrechnung. Gleichzeitig müssen die relevanten Informationen im Behandlungsverlauf verfügbar sein und miteinander in Beziehung gesetzt werden können.
In der Praxis entstehen diese Informationen jedoch an unterschiedlichen Stellen. Ärztliche und pflegerische Dokumentation, Befunde, Diagnosen und Prozeduren sowie kodierrelevante Informationen werden während des Behandlungsverlaufs fortlaufend erzeugt. Werden diese Informationen erst am Ende des Aufenthalts zusammengeführt, können relevante Lücken oder Unstimmigkeiten bereits entstanden sein.
Ziel ist eine fallbegleitende Betrachtung, bei der relevante Informationen nicht erst nach Abschluss des Falls bewertet werden. Potenzielle Risiken sollen möglichst dann erkannt werden, wenn noch die Möglichkeit besteht, die Dokumentation zu ergänzen, Sachverhalte fachlich zu klären oder die Fallsteuerung anzupassen.
Bereits bei der Aufnahme die richtigen Weichen stellen
Diese Entwicklung wird durch die zunehmende Ambulantisierung zusätzlich verstärkt. Mit der Hybrid DRG steht seit 2024 eine sektorengleiche Vergütung für bestimmte Leistungen zur Verfügung. Für 2026 wurde der Leistungskatalog erneut erweitert. Die Vergütung ist dabei unabhängig davon, ob die entsprechende Leistung ambulant oder stationär erbracht wird.
Die Entscheidung über die weitere Fallführung kann damit nicht mehr ausschließlich am Ende eines Aufenthalts aus Sicht der Abrechnung betrachtet werden. Bereits bei der Aufnahme müssen vorhandene Informationen sinnvoll genutzt und in die weitere Fallsteuerung einbezogen werden. Genau hier setzt der integrierte Ansatz innerhalb der integrierte digitale Plattform an. Der künftige digitale Fallsteuerung soll bereits bei der Aufnahme unterstützen und relevante Informationen für die weitere Fallführung berücksichtigen.
Auf Basis der vorhandenen Informationen kann damit frühzeitig betrachtet werden, welche Versorgungsform für den jeweiligen Fall in Betracht kommt. Die Möglichkeit, einen Fall im weiteren Verlauf beispielsweise als ambulanten, stationären oder Hybrid DRG Fall zu betrachten, schafft Transparenz bereits zu einem Zeitpunkt, an dem die weitere Behandlung und Fallsteuerung noch beeinflusst werden können.
Vom einzelnen Fall zur durchgängigen Prozesskette
Eine fallbegleitende Kodierung kann dazu beitragen, relevante Informationen bereits während des Aufenthalts zu berücksichtigen, statt sämtliche kodierrelevanten Sachverhalte erst nach Abschluss des Falls zu bearbeiten. Analyse- und Steuerungsinstrumente können Entwicklungen und Auffälligkeiten sichtbar machen und damit eine prospektive Steuerung unterstützen. Informationen zur Verweildauer können beispielsweise genutzt werden, um Fälle frühzeitig zu identifizieren, bei denen eine weitere fachliche Betrachtung sinnvoll sein kann.
Auch die Dokumentation selbst wird zunehmend zu einem zentralen Ansatzpunkt. Denn eine korrekte Kodierung kann nur so belastbar sein wie die zugrunde liegende medizinische Dokumentation. Für das Medizincontrolling eröffnet das eine wichtige Perspektive: Risiken braucht man nicht erst dann zu bearbeiten, wenn sie sich in einer Rechnung oder einer MD Anfrage manifestieren. Man kann sie bereits dort adressieren, wo sie entstehen.
Künstliche Intelligenz als intelligente Unterstützung
Mit der zunehmenden Menge medizinischer Informationen wächst gleichzeitig der Aufwand für deren Sichtung und Bewertung. Für Kodierfachkräfte und Medizincontroller bedeutet das, dass man immer mehr Informationen in immer kürzerer Zeit verarbeiten muss. Dabei geht es nicht ausschließlich um die automatisierte Ermittlung von Diagnosen oder Prozeduren. Ein wesentlicher Nutzen liegt vielmehr darin, umfangreiche medizinische Dokumentationen systematisch zu analysieren und relevante Informationen gezielt hervorzuheben.
KI kann beispielsweise Hinweise auf mögliche Dokumentationslücken geben, Zusammenhänge innerhalb eines Falles sichtbar machen oder Informationen identifizieren, die für die weitere fachliche Bearbeitung relevant sein können. Die fachliche Bewertung bleibt dabei Aufgabe der zuständigen Mitarbeitenden. Die Technologie übernimmt vielmehr einen Teil der aufwendigen Suche und Voranalyse und schafft damit Freiraum für die fachliche Arbeit. Gerade im Medizincontrolling ist diese Kombination aus Technologie und fachlicher Expertise entscheidend. Denn die Herausforderung besteht nicht darin, möglichst viele Informationen zu erzeugen. Entscheidend ist, die richtigen Informationen zum richtigen Zeitpunkt verfügbar zu machen.
MD Management beginnt nicht mit der MD Anfrage
Eine MD Prüfung ist immer eine nachgelagerte Betrachtung eines bereits erbrachten Behandlungsfalls. Die Frage, ob eine Abrechnung nachvollziehbar und belastbar ist, entscheidet sich jedoch wesentlich früher. Das betrifft beispielsweise die medizinische Begründung einer Behandlung, die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, die Abbildung des Behandlungsverlaufs oder die Nachvollziehbarkeit der Verweildauer.
Ein modernes MD Management muss deshalb beide Perspektiven miteinander verbinden: die effiziente Bearbeitung der eingehenden Prüfungen und die systematische Vermeidung von Risiken im Vorfeld. Wenn ein Hinweis auf eine mögliche Dokumentationslücke erst Monate später im Rahmen einer MD Prüfung auffällt, ist die Möglichkeit zur Korrektur begrenzt. Wird derselbe Sachverhalt bereits während des Aufenthalts erkannt, kann die zuständige Person noch reagieren.
Durchgängigkeit statt Insellösungen
Eine gute Kodierlösung allein beantwortet nicht die Frage, ob bereits bei der Aufnahme die richtige Fallsteuerung erfolgt. Ein Analyse- und Steuerungsinstrument allein verbessert noch keine Dokumentation. Und eine KI Anwendung entfaltet ihren Nutzen nur dann vollständig, wenn die gewonnenen Informationen in den Arbeitsprozess integriert werden.
Ein integrierter Ansatz kann verschiedene Prozesse innerhalb der Krankenhausversorgung miteinander verbinden. Digitale Fallsteuerung, fallbegleitende Kodierung, Dokumentationsunterstützung sowie Analyse- und Steuerungsinstrumente können dabei ineinandergreifen. So entsteht kein isoliertes Werkzeug für einen einzelnen Arbeitsschritt, sondern eine zunehmend durchgängige Unterstützung des gesamten Behandlungs- und Abrechnungsprozesses.
Medizincontrolling wird zur proaktiven Steuerungsfunktion
Die Bearbeitung von MD Prüfungen bleibt ein wichtiger Bestandteil. Gleichzeitig wird es immer wichtiger, die Ursachen möglicher Beanstandungen bereits vorher zu erkennen und die Prozesse entsprechend zu verbessern. Das Medizincontrolling erhält damit nicht nur bessere Möglichkeiten zur Fallbearbeitung. Es kann zunehmend auch als Frühwarnsystem für wirtschaftliche und prozessuale Risiken fungieren.
Erlössicherheit beginnt vor der Prüfung
Vielmehr müssen Krankenhäuser die Voraussetzungen dafür schaffen, dass ihre Fälle von Beginn an möglichst vollständig, nachvollziehbar und konsistent dokumentiert und abgebildet werden. Ein integrierter Ansatz kann dabei helfen, Informationen frühzeitig zusammenzuführen und entlang des Behandlungsverlaufs verfügbar zu machen. Digitale Fallsteuerung, fallbegleitende Kodierung, Analyse- und Steuerungsinstrumente sowie intelligente Dokumentationsunterstützung setzen dabei an unterschiedlichen Stellen des Prozesses an.
Entscheidend wird sein, wie gut es ihm gelingt, die Voraussetzungen für eine belastbare Abrechnung bereits während des Behandlungsverlaufs zu schaffen. Erlössicherheit beginnt damit nicht erst bei der Rechnung. Sie beginnt mit dem ersten Schritt des Behandlungsfalls.
Autorin: Ariadne Fidalgo-Ruiz, Dipl. Med.-Ök., Business Managerin ORBIS MedCo/RICO, ariadne.fidalgo-ruiz@dedalus.com, Dedalus HealthCare
