Routine ist gut – kann aber auch zu Fehlverhalten führen

von Alexander Jurreit

Routine definiert der Duden folgendermaßen: „Durch längere Erfahrung erworbene Fähigkeit, eine bestimmte Tätigkeit sehr sicher, schnell und überlegen auszuführen; Ausführung einer Tätigkeit, die zur Gewohnheit geworden ist und jedes Engagement vermissen lässt.“ Hygienefallen im Krankenhausalltag Routine ist gut – kann aber auch zu Fehlverhalten führen.
Wir wissen, dass die Händepflege zur Routine unserer Körperpflege gehört. Im Krankenhausalltag vernachlässigen die Handelnden leider häufig–meist unbewusst – die Routinehygienemaßnahmen. Dies kann aber für die Sicherheit des Patienten fahrlässig sein.

Hinweise zu gesetzlichen Grundlagen

Im Infektionsschutzgesetzt (IFSG) § 36 Einhaltung der Infektionshygiene heißt es im Absatz 1: „[…] legen in Hygieneplänen innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene fest und unterliegen der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt.“

In den Berufsgenossenschaftlichen Regeln (BGR 206) wird im Anhang 4 „Technische Regeln biologischer Arbeitsstoffe (TRBA 250)“ ein Vorschlag zur Gliederung eines Hygieneplans gegeben. Diese Regeln haben als Verordnung des Bundesarbeitsministeriums quasi Gesetzeskraft.

In den Hygieneverordnungen der einzelnen Bundesländer ist die Organisationsstruktur (Personelle Vorraussetzungen, Hygienekommission u. a.) der Krankenhaushygiene vorgegeben.

RKI-Richtlinien „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“:
In §4(1) des IFSG wurde das Robert Koch Institut (RKI) beauftragt, Konzeptionen zur Vorbeugung übertragbarer Krankheiten sowie zur frühzeitigen Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung von Infektionen zu entwickeln.

Das RKI hat erstmalig in den 1970er Jahren Hygienerichtlinien veröffentlicht (damals BGA-Richtlinien). 2003 erschien die neue „Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“. Eine Neubearbeitung schien geboten, da hinzugefügte Anlagen in Teilen inhaltlich insbesondere hinsichtlich der systematischen Risikobewertung und der darauf basierenden Ableitung von Präventionsstrategien nicht mehr den wissenschaftlich begründeten Empfehlungen bzw. den Ansprüchen der Nutzer entsprach.

Der § 36 IFSG „Einhaltung der Infektionshygiene“ ist zumindest theoretisch in allen Gesundheitseinrichtungen in Form von Verfahrensanweisungen (Hygieneplan) umgesetzt. Die Kunst dieser liegt allerdings darin, die Anweisungen mit der Praxis zu synchronisieren. Vorrausetzung hierzu ist, dass alle Ebenen der Hierarchie – also von der Geschäftsführung bis hin zum Reinigungsdienst im Krankenhaus dahinter stehen und die Prozesse leben (Musketier Prinzip).

Der Leser ist nun eingeladen, „Hygienefallen“ ggf. aus seiner eigenen Praxiserfahrung zu reflektieren. Die Beispiele werden unter Berücksichtigung der aufgeführten gesetzlichen Vorgaben und aus eigener Praxiserfahrung des Autors berichtet.

Personalhygiene

Händehygiene

166 Jahre nach Semmelweis führt die fachgerechte Umsetzung der Händehygiene immer noch zu Diskussionen und stellt sicher die größte Hygienefalle dar. Das RKI schreibt in seiner Empfehlung zur Händehygiene: „Die Hände des Personals sind das wichtigste Übertragungsvehikel von Krankheitserregern. Deshalb gehört die Händehygiene zu den wichtigsten Maßnahmen zur Verhütung von Krankenhausinfektionen.“

Am 1. Januar 2008 startete die Kampagne „Aktion Saubere Hände“. Im Mittelpunkt steht das WHO Modell „My five Moments of Hand Hygiene“ („Die fünf Indikationen der Händedesinfektion“). In diesem Modell wird die Vielzahl an Einzelindikationen in fünf Indikationsgruppen zusammengefasst. Erfreulich ist, dass eine große Zahl bundesdeutscher Krankenhäuser sowie Alten- und Pflegeheime an dieser Aktion teilnimmt und das Bewusstsein zur Händehygiene in diesen Jahren gesteigert werden konnte. Trotzdem gibt es täglich noch weitere Diskussionen, wie das folgende Beispiel zeigt:

Schmuck

Schmuck verschönert nicht nur den Menschen, er stellt im Gesundheitswesen eine tägliche Gefahr für den Menschen dar. Die „Technische Regel biologischer Arbeitsstoffe 250“ (TRBA 250), schreibt hierzu: „Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Uhren und Eheringe getragen werden. Derartige Gegenstände können die Wirksamkeit der Händedesinfektion vermindern.“

In den technischen Regeln für Gefahrstoffe TRGS 401 (Gefährdung durch Hautkontakt) wird formuliert: „[…] dürfen Ringe und Schmuck an Händen und Unterarmen aus Hautschutzgründen während der Arbeit nicht getragen werden, da unter dem Schmuck durch intensive Einwirkung von Feuchtigkeit oder Gefahrstoffen die Entstehung von krankhaften Hautveränderungen besonders begünstigt wird.“

Auch disziplinarische und fachliche Vorgesetzte tragen Schmuck (gerne Schmuck-Ehering). Bei Rückfragen erhält man die Antwort „Ich beachte schon die Händedesinfektion und habe aber keinen direkten Patientenkontakt. Können sie mir Infektionen durch Schmuck aufzeigen?“

Halsketten, Ohrringe und Nagellack führen im Krankenhausalltag immer wieder zu Tagesdiskussionen. Ich zitiere hierzu aus den Informationen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH): „Halsketten können Talg- und Hautrückstände enthalten und beim Lösen kann es hierdurch zum direkten Erregereintrag bzw. zur Erregerverbreitung kommen. Außerdem können Halsketten zur Eigengefährdung führen, wenn sie z. B. von einem dementen/verwirrten Patienten ergriffen werden. Sichtbare Halsketten sind daher im Allgemeinen nicht zuzulassen, mindestens aber in OP und auf Intensivstation verboten.“

Ohrringe: Kleine Ohrsticker sind akzeptabel. Größere Ohrringe sind nicht hinnehmbar, da sie zur Eigengefährdung (z. B. Abreißen durch demente/verwirrte Patienten) führen können.
Nagellack und (künstliche) Fingernägel: Studien belegen, dass sie eine Besiedlung mit potenziell pathogenen Erregern und Pilzen fördern. Erregerübertragungen mit nachfolgenden Infektionen bei Patienten wurden berichtet. Lange Fingernägel können darüber hinaus zu Patientenverletzungen führen. Auf Grund dieser Argumente sind Nagellack und künstliche Fingernägel (auch Gel und Frenching o. ä.) grundsätzlich zu verbieten, wenn das Personal direkten Patientenkontakt hat. Naturfingernägel sind kurz und sauber zu tragen.“

Schutzkleidung

TRBA 250: Hier heißt es, „Beschäftigte dürfen an Arbeitsplätzen, an denen die Gefahr einer Kontamination durch biologische Arbeitsstoffe besteht, keine Nahrungsund Genussmittel zu sich nehmen und lagern“.

Das RKI schreibt in seinen Richtlinien zu Anforderungen der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung: „Persönliche Schutzausrüstung (PSA) bildet eine mechanische Barriere zwischen dem Träger und seiner Umgebung. Ihr Gebrauch wird daher auch als ,Barrieremaßnahme‘ bezeichnet.“ Wie viele Mitarbeiter sind im Krankenhaus in Bereichskleidung (sogar beim Zigaretten rauchen) zu sehen? Auf Ansprache erhält man mitunter die Antwort „fürs Umziehen habe ich keine Zeit“.

Die DGKH- Sektion „Hygiene in der ambulanten und stationären Kranken- und Altenpflege, Rehabilitation“ hat zu diesem Thema übrigens ein praxisbezogenes Arbeitspapier veröffentlicht (http://www.dgkh.de/pdfdata/sektionen/kleidung2008.pdf).

MRSA die unendliche Geschichte…

Seit Ende der 1990er Jahre ist das Problem der multiresistenten Keime in Deutschland bekannt. Warum sind sie nicht in den Griff zu bekommen?

Das RKI schreibt in seinen Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen in den allgemeinen Hinweisen: „Das medizinische und sonstige Personal medizinischer Einrichtungen ist hinsichtlich der Bedeutung und des Umgangs mit MRSA-kolonisierten bzw. -infizierten Patienten zu schulen, und das Einhalten allgemeiner und spezieller Hygienemaßnahmen ist zu kontrollieren.“

Geschult wird bereits in der Grundausbildung. Hinzu kommen regelmäßige Schulungen, die besonders heute durch die Einrichtung regionaler MRE-Netzwerke angeboten werden. In diesen Schulungen werden ganz sicher die wichtigsten Faktoren (Epidemiologie und Übertragungswege) vermittelt. Zusätzlich sind in den Hygieneplänen, auf Grundlagen der o.g. Empfehlung sowie der Empfehlungen der Netzwerke, Verfahrensanweisungen vorhanden.

Epidemiologie: Staphylokokken sind allgemein als Besiedler der Haut sowie der Schleimhäute des Oropharynx beim Menschen und bei Tieren weit verbreitet, als Infektionserreger sind sie bedingt pathogen. Die stärkste Pathopotenz der bekannten Staphylokokken-Spezies besitzt Staphylococcus (S.) aureus (Epidemiologisches Bulletin).
Mit diesem Wissen müsste der Übertragungsweg von S-aureus nachvollziehbar sein. Man sollte meinen, dass erforderliche Präventionsmaßaßnahmen abgeleitet werden können. Die „Hygienefalle“ liegt der Erfahrung nach darin, dass den Handelnden nicht bewusst ist, wie viel Haut-Schleimhautkontakt sie unentwegt haben im Kontakt untereinander wie dann auch im Patientenkontakt. Es kommt zum Beispiel ständig zum Berühren von Kontaktflächen (Türgriff, Bettholm, Arbeitsflächen u.v.a), was dann zu Risiken einer Übertragung führt.

Die einfachste und sicherste Präventionsmaßnahme ist die sachgerechte Durchführung der Händedesinfektion (siehe „Die fünf Indikationen der Händedesinfektion“)
und die zeitnahe Durchführung der Flächendesinfektion des patientennahen und -fernen Umfeldes.

Eine nicht unerhebliche Schwachstelle bei der Durchführung der Hygienemaßnahmen stellt die Hautdekontamination dar. Leider ist immer wieder zu beobachten, dass diese Maßnahme aus personellen Gründen von einer Pflegeperson allein durchgeführt werden muss. Eine Rekontamination ist dann gesichert.

Reflektieren wir die erforderlichen Hygienemaßnahmen bei MRSA, führen wir im Schwerpunkt „Routinehygienemaßnahmen“ wie beim pflegebedürftigen Patienten durch. Bei diesem Patienten sind Händedesinfektion, das Anlegen eines Schutzkittels, das Tragen von Handschuhen und ggf. frischer Wäsche und Flächendesinfektionsmaßnahmen genauso erforderlich wie beim MRSA-Patienten. Der Aufwand für diesen ist natürlich höher, da die Hautdekontamination und Flächendesinfektion des Patientenumfeldes im Vordergrund stehen. Dazu kommt das erhöhte Risiko, MRSA weiter zu verbreiten. Häufig ist jedoch ein lasziveres Verhalten bezüglich dem Anlegen von Schutzkleidung und der Durchführung der Händedesinfektion zu beobachten, wenn es darum geht „nur mal ins Zimmer zu gehen“ oder Visite zu machen. Bei der Kenntnis der Übertragungswege ist die Bewertung dieses Verhaltens selbstgebend.

Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen

Klare Empfehlungen des RKI zum genannten Thema liegen aktualisiert 2011 vor (www.rki.de).

Hier einige Praxisfragen, mit deren Hilfe der Verfasser zur Reflektion anregen möchte:

  • Hautdesinfektion (werden Einwirkzeiten eingehalten?)
  • Umgang mit Tupfern (werden aus Kitteltaschen hervorgezaubert)
  • Umgang mit Braunülen, Mandrin (werden ebenfalls aus Kitteltaschen hervorgezaubert)
  • Braunülenverbände (unsachgemäßer Umgang, zu häufiges bis hin seltener Verbandwechsel, geht man durchs Haus sieht man leider auch blutige Verbände)
  • Richten von Infusionen (vorzeitiges Richten mit der Begründung „Jetzt haben wir Zeit, ich weiß nicht wann der Doktor kommt“…)

Fazit

Nicht erkannte und nicht gebannte Hygienefallen bedeuten für den Patienten Schmerz, verlängerte Krankenhausaufenthalte bis hin zum sozialen Abstieg (bleibende Schäden, Behinderungen) und im schlimmsten Fall den Tod. Für die Volkswirtschaft bedeuten sie erhebliche Kosten.
Die Novellierung des IFSG und Hygieneverordnungen der Bundesländer lässt hoffen … In den Hygieneverordnungen der Länder sind personelle Vorraussetzungen festgeschrieben. Künftig wird es mehr qualifizierte Mitarbeiter zur Umsetzung einer adäquaten Hygiene in den Einrichtungen des Gesundheitswesens geben: Krankenhaushygieniker, Hygiene-Fachkräfte, hygienebeauftragte Ärzte und Hygienebeauftragte in der Pflege; „Link-Nurses“ sind das Verbindungsglied zwischen Hygienefachkraft und dem Stations- bzw. Bereichspersonal.

Alexander Jurreit, Hygiene-Fachkraft
Quelle: KU Gesundheitsmanagement 5/2013