Was ist Medizincontrolling und welche Aufgabe haben Kennzahlen?
Das Medizincontrolling bildet die Schnittstelle zwischen Ökonomie und Medizin. Der Medizincontroller beherrscht idealerweise die Sprache der Medizin sowie die Sprache der Ökonomie. Das Medizincontrolling allgemein ist eine krankenhausinterne Steuerungseinheit mit der Aufgabe der Überwachung von Prozessen und der Sicherung von Erlösen. Indikatoren und Kennzahlen dienen dem Klinik- und Leistungsmanagement.
Das Spektrum der Bereiche ist breit und reicht von der Patientenaufnahme bis zur Rechnungsstellung, von Budgetverhandlung bis OP-Management, von Versorgungsauftrag bis zur Betreuung von Klageverfahren. Wichtige Aufgaben sind die Fallbegleitung neben dem Patientenmanagement und eine medizinische und ökonomische Optimierung unter Beachtung der Qualität zu ermöglichen. Die Fallsteuerung erfolgt im Team mit allen Leistungserbringern, wobei der Patientenkontakt und die Patientenversorgung als Element des erweiterten Fallmanagements in der Hand der direkten Leistungserbringer bleibt. In dieser Aufgabenkonstellation wird ersichtlich, dass die Kennziffernermittlung ein wesentliches Instrument der Abteilung für die Aufgabenbewältigung darstellt. Eine organisatorische Abgrenzung zum kaufmännischen Controlling ist erforderlich.
Warum Kennzahlen im Medizincontrolling so wichtig sind
Seit der Einführung des DRG-Systems hat sich ein Paradigmenwechsel im Krankenhaus vollzogen. Neben einem erhöhten Kostendruck durch die gedeckelte Budgetierung jährlich kommt eine zunehmende marktwirtschaftliche Komponente im Krankenhaus zum Tragen. Durch die Ausdifferenzierung des Systems (z. B. die Ausgliederung der Pflege im DRG-System, der sog. Pflexit) werden auch die Kennzahlensysteme zunehmend komplexer und unübersichtlicher für die Steuerung. Ergänzend durch externe Vorgaben wie Qualitätssicherung und gesetzliche Rahmenvorgaben ist ein Krankenhaus zunehmend auf ein effektives Controlling angewiesen. Zur Steuerung des vorher festgelegten Ziels mit der damit einhergehenden Strategiefindung sind Kennziffern ein wichtiges Instrument der Bewertung der Zielvorgabe sowohl im laufenden Prozess als auch in der Erreichung des Zieles.
Auch ist es denkbar, auf der Grundlage von Routinedaten im Rahmen von Benchmarkverfahren Krankenhäuser miteinander zu vergleichen. Die Gefahr, bei der mannigfaltigen Datenerhebung einen Datenfriedhof zu produzieren und bei den Leistungserbringern Unverständnis und Verwirrung zu erreichen, ist als Risiko gegeben. Man kann von „Mangel an Information bei Daten im Überfluss“ sprechen.
| » Die Ausrichtung von Kennzahlen an Routinedaten ist hilfreich.
Der Casemix-Index als Beispiel
Wichtig ist es, die richtigen Kennziffern in Konsens mit den Leistungserbringern zu definieren, die einen konkreten Steuerungseffekt bewirken können. Eine gern gewählte Kennziffer, der CMI (Casemix-Index = Verhältnis der Summe der Bewertungsrelationen zur Fallzahl) als leicht zu ermittelnde Kennziffer, ist wenig hilfreich bei der Steuerung der Aufnahmeplanung in der Sprechstunde oder der Visite bei einem Zuweiser. Auch sagt die Kennziffer wenig über die Schweregrade eines Patientengutes innerhalb einer Abteilung aus. Hingegen als Verlaufsparameter bei Änderung des Leistungsangebots kann der CMI sehr aussagekräftig sein.
Zu berücksichtigen bleibt beim Casemix-Index auch die Differenzierung zwischen relativem und effektivem CMI. Während die erste Kennziffer eine Aussage zum kalkulierten Relativgewicht im Verhältnis zur Fallzahl ermittelt, werden mit der zweiten Kennziffer die Zu- und Abschläge des jeweiligen Behandlungsfalles mit einbezogen. Zuschläge sind die Beträge, die bei Langliegern im DRG-System kalkuliert sind, während Abschläge die Beträge beinhalten, die bei Kurzliegern oder Verlegungen von der DRG abgezogen werden. Allein durch die Konzentration der externen Fallprüfungen auf die sekundäre Fehlbelegung ist die Berücksichtigung der Abschläge in der Kennziffernermittlung existenziell. Als Kennziffer der Leistungssteuerung ist die Ermittlung des effektiven Casemix-Index ein wichtiger Parameter.
| » Kennzahlen sind im Konsens mit den Leistungserbringern festzulegen.
Leistungssteuerung
Die Leistungssteuerung ist in enger Beziehung zur Prozesssteuerung zu sehen. Wie kann man eine Prozesssteuerung mit Kennziffern bewerten und wie können diese Kennziffern die Entscheidungsfindung positiv beeinflussen? Durch die Vergütung im DRG-System ist der günstige Normallieger („profitlier“) jener Patient, der unterhalb der mittleren Verweildauer und über der unteren Grenzverweildauer entlassen werden kann. Um eine solche Kennziffer zu ermitteln, bedarf es einem effektiven operativen Medizincontrolling, da beeinflussende Faktoren wie Nebendiagnosen, die korrekte Erfassung der Prozeduren, die DRG-Berechnung im laufenden Behandlungsfall und damit die Parameter untere Grenzverweildauer (UGV), mittlere Verweildauer (MV) sowie die obere Grenzverweildauer (OGV) nur in enger Fallbegleitung zu erheben sind. So können Prozesse, wie das zeitnahe Einbestellen von Patienten und vorstationäre Abläufe den präoperativen Tag einsparen, das zur Patientenzufriedenheit und zu einer besseren Auslastung beitragen kann.
Deckungsbeitrag als betriebswirtschaftliche Kennzahl
Als betriebswirtschaftliche Kennziffer ist der Deckungsbeitrag zu nennen. Die ermittelten Relativgewichte der jeweiligen DRG sind kalkulierte Mittelwerte, die einer Matrix zu entnehmen sind, die vom InEK veröffentlicht wird. Den Erlösen aus der DRG-Abrechnung sind die eigenen Kosten gegenzurechnen, um die Deckungsbeiträge zu ermitteln. Dies geschieht idealerweise mittels einer Kostenträgerrechnung. Ein Teil solcher Kostenermittlungen beruht auf prozentualen Aufteilungen und Schätzungen. Beispielsweise kann der Hintergrunddienst, der technische Dienst oder auch das Medizincontrolling nicht einem Behandlungsfall allein zugeordnet werden, sondern ist prozentual an die jeweiligen abgerechneten Fälle als Kostenfaktor zuzuordnen. Viele Fälle bilden sich in einer Mischkalkulation ab.
| » Kennzahlen müssen zielgruppenspezifisch und verständlich sein.
Kennzahlen müssen zur Abteilung passen
Da nicht jede Kennziffer für jede Abteilung zur Darstellung der Leistung und der spezifischen Prozesse einer Abteilung sinnvoll ist, bedarf es einer Abstimmung der Geschäftsführung mit dem jeweiligen Fachabteilungsleiter, um die richtige Kennziffer zeitnah zu ermitteln und zur Verfügung zu stellen. So ist beispielsweise die Information der Bettenauslastung für eine operative oder medizinische Abteilung durchaus hilfreich bei der Planung der Patienteneinbestellung, für eine nicht bettenführende Abteilung wird diese Zahl zur Planung der täglichen Personaldeckung wenig an Aussagekraft mit sich führen. Auch können die Fallzahlen einer chirurgischen Abteilung sehr wesentlich sein, für die Anästhesie ist die Kenntnis der Fallzahl aller operativen Abteilungen in der Gesamtheit von Bedeutung, in der Radiologie kann diese Information interessant sein, aber muss nicht direkten Einfluss auf die Leistungsplanung haben.
Die wichtigsten Leistungskennzahlen im Medizincontrolling
Um einen umfassenden und schnellen Überblick über das vollstationäre Leistungsgeschehen zu erhalten, bietet sich die Analyse wesentlicher Leistungskennzahlen an:
Fallzahlen, Auslastung und Verweildauer
Da die Mengengerüste mit den Kostenträgern vereinbart werden, sind diese Kennzahlen von Wichtigkeit: Man muss frühzeitig wissen, ob die vereinbarten Mengen eingehalten werden können, um gegebenenfalls elektive Eingriffe zu verschieben, zusätzliche Patienten einzubestellen oder sich auf die Mehr- oder Minderleistungen einzustellen. Aber nicht nur die abteilungsspezifische Ansicht ist von Interesse, insbesondere bei Planabweichungen ist der Blick auf das Gesamthaus zu möglichen Kompensationen unabdingbar.
Die Auslastung der Betten ist ein guter Frühindikator für Erlösrisiken infolge eines Nachfragerückgangs oder einer veränderten Ein- und Zuweisungsstrategie. Zu hohe Auslastungen ziehen in der Regel jedoch auch Prozessrisiken nach sich. Die Kennzahl kann das Aufnahme-, Belegungs- und Entlassungsmanagement unterstützen.
Idealerweise sollte sich die durchschnittliche Verweildauer an der mittleren Verweildauer orientieren. Ausreißer nach oben können die durchschnittliche Liegezeit gerade bei Fallpauschalen mit kurzer durchschnittlicher Verweildauer deutlich verändern.
Bei Liegezeiten unterhalb der unteren Grenzverweildauer (Kurzlieger, shortlier) werden Abschläge von der DRG berechnet, bei Liegezeiten oberhalb der oberen Grenzverweildauer (Langlieger, longlier) Zuschläge. Beide Abweichungen sind häufig nicht kostendeckend und zudem prüfanfällig, so dass ein Augenmerk hier besonders lohnt. Für eine Bewertung der Wirtschaftlichkeit des Leistungsspektrums ist die Betrachtung der Patienten in der Gewinnzone einer Fallpauschale zwischen unterer Grenzverweildauer und mittlerer Verweildauer (günstiger Normallieger, profitlier) im Gegensatz zu den Patienten mit Unterdeckung in der Fallpauschale zwischen mittlerer Verweildauer und oberer Grenzverweildauer (costlier) zielführend. Die Verweildauer entscheidet häufig, ob sich der Patient in der „Gewinnzone“ oder in einer „Risikozone“ befindet.
Da Patienten in der Regel prästationär vor Eingriffen vorbereitet werden können und keine stationäre Aufnahme dazu zwingend erforderlich ist, ist es von Vorteil, die Verweildauer zwischen Aufnahmetag und dem Tag der Operation/des Eingriffs/der Maßnahme zu analysieren und diesen Zeitraum betriebsorganisatorisch medizinisch vertretbar zu verkürzen.
Da Patienten in der Regel prästationär vor Eingriffen vorbereitet werden können und keine stationäre Aufnahme dazu zwingend erforderlich ist, ist es von Vorteil, die Verweildauer zwischen Aufnahmetag und dem Tag der Operation/des Eingriffs/der Maßnahme zu analysieren und diesen Zeitraum betriebsorganisatorisch medizinisch vertretbar zu verkürzen.
Casemix und Kodierqualität
Das Durchschnittsalter gibt zusammen mit der Anzahl der dokumentierten Nebendiagnosen einen Hinweis auf die Kodierqualität. Grobe Daumenregel: eine Nebendiagnose je Lebensjahrzehnt. Die Analyse der Altersstruktur ist hilfreich bei der Analyse der betriebsorganisatorischen Abläufe.
Der Casemix (CM) ist definiert als die Summe der Relativgewichte aller Behandlungsfälle (das Relativgewicht ist die jeder DRG zugeordnete Kennzahl für die Höhe der Vergütung). Mit Ausgliederung der Pflege aus dem DRG-System (sog. Pflexit) werden vorrangig die Relativgewichte der ausgegliederten DRG (sog. aDRG) angegeben.
Für die Pflege kann ein eigenständiges Pflegerelativgewicht ermittelt werden, das sich aus der Multiplikation der Belegungstage und dem tagesbezogenen Relativgewicht der jeder DRG ergibt. Es dient als Verrechnungsgröße für das krankenhausindividuelle Pflegebudget.
Der Casemix-Index (CMI) ist definiert als Summe der Relativgewichte aller Behandlungsfälle, dividiert durch die Anzahl der Behandlungsfälle. Der CMI ist ein Indikator für die durchschnittliche Schwere aller behandelten Fälle. Die Höhe hängt jedoch nicht unwesentlich von der Patientensteuerung und bestimmten (z. B. sachkostenlastigen) DRGs ab, so dass die Interpretation nicht immer einfach ist. Der CMI ist jedoch ein Indikator für die Kodierqualität.
Diagnose- und Prozedurqualität
Die Analyse der häufigsten oder der erlösstärksten DRGs zeigt frühzeitig Erlösrisiken an. Die Effekte resultieren aus der Menge der Fälle oder der Relevanz der hohen Bewertung der Fallpauschalen.
Restklassen-DRGs sind häufig vermeidbar und besonderen Konstellationen vorbehalten. Häufig liegen der Eingruppierung Fehler in der Kodierung zugrunde, so dass dies ein Indikator für Kodierqualität ist.
Je mehr relevante Nebendiagnosen, desto besser ist in der Regel die Kodierqualität. Nebendiagnosen müssen jedoch auch die Kriterien der Nebendiagnosendefinition der Deutschen Kodierrichtlinien erfüllen.
Unspezifische Diagnosen oder Restklassen-Diagnosen sind ebenfalls ein Indikator für die Kodierqualität. Hier sollte überprüft werden, ob eine spezifischere Kodierung erfolgen kann.
Aus den relevanten Nebendiagnosen lassen sich der CCLI (Summe der Schweregrade aller dokumentierten Nebendiagnosen) und der PCCLI (durchschnittlicher relevanter Schweregrad je Patient) berechnen. Dieser Parameter ändert sich in der Regel jährlich durch Kataloganpassungen, so dass er zunehmend bei einfachen Fällen an Bedeutung verliert.
Die Anzahl der Prozeduren je Fall ist ein sensitiver Parameter für Veränderungen im Leistungsspektrum der Klinik und Ausdruck der Kodierqualität. Prozeduren unterliegen jedoch jährlich häufig nicht unwesentlichen Kataloganpassungen.
Prüfquoten, Streitwert und Rückstellungen
Die Zahl ergibt sich aus der Anzahl der durch Kostenträger geprüften Fälle im Verhältnis zur Anzahl der behandelten Fälle. Es empfiehlt sich dabei auch eine Unterscheidung nach Art der Prüfung (z. B. mit und ohne Begehung), um Potenziale in der Erlössicherung zu erkennen. Eine hohe Quote abgeschlossener Fälle ist ein wichtiger Parameter für eine hohe Prozessqualität.
Durch zunehmend komplizierte Abrechnungsregularien kommt diesen Quoten eine immer wichtigere Bedeutung zu, da sie eine Relevanz für Sanktionszahlungen haben. Insbesondere sind dabei die strukturellen regulativen Vorgaben (z. B. Prüfdatum, Abrechnungsdatum, Änderungen mit und ohne Erlösrelevanz) zu beachten.
Streitwerte und Erlösverluste sind wichtige Kennzahlen für die Bewertung von Rückstellungen oder für die Abwägung der Aufwände von Klageverfahren bei Kostenträgerstreitigkeiten. Das Verhältnis der beiden Werte kann unter bestimmten Voraussetzungen (z. B. bei verantwortlicher Fallfreigabe zur Abrechnung durch das Medizincontrolling) als Indexwert für die Performance eines Medizincontrollings verwendet werden: Je geringer der Verlust ausfällt, desto besser ist die Erlössicherung gelungen. Streitwerte und Erlösverluste können in Relation zu Fallgruppen angegeben werden.
Die regelmäßige Bewertung der Rückstellung zur Berücksichtigung der Kürzungen durch Kostenträger ist hilfreich, um Auffälligkeiten bei der erlösgesicherten Dokumentation oder beim Prüfverhalten der Kostenträger zu entdecken. Es gibt verschiedene Methoden der Bewertung von Rückstellungen. Es empfiehlt sich, sich zu diesem Zwecke mit dem Wirtschaftsprüfer auf eine gemeinsame Methode zu verständigen.
Weitere relevante Kennzahlen
Die Behandlungsgründe (Aufnahmeanlass, Aufnahmegrund, Entlassungsgrund) geben eine Übersicht über die Patientenstruktur und haben betriebsorganisatorische Relevanz.
Die Tage, um die ein Fall gekürzt wird, betreffen vorrangig entgeltrelevante Tage (z. B. OGV, UGV, Verlegungsabschläge). Die Kennzahl hilft bei der Bewertung der Qualität der medizinisch notwendigen stationären Behandlung. Die Anreize zur Prüfung durch Kostenträger können mit dieser Kennzahl antizipiert werden.
Das Monitoring der Prüfgründe (z. B. Verweildauer, Hauptdiagnose, Zusatzentgelte usw.) ist ein interessanter Parameter, der Auskunft über das Prüfverhalten aber auch über vorliegende Kodierauffälligkeiten gibt.
Ambulante Potenziale stellen in der stationären Versorgung ein Erlösrisiko dar, das mit folgenden Kriterien abschätzbar ist: Lebensalter unter 75 Jahren, CMI < 0,8, Verweildauer < 3 Tage, PCCL < 3, Entlassungsgrund „regulär beendet“, Behandlungsart „vollstationär“. Darüber können bestimmte Eingriffe aus dem Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag) unterteilt nach Kategorien ausgewertet werden, um das ambulante Potenzial zu beziffern.
Autoren: Thomas Auhuber, Detlef Joswig
