Nach dem Bundestagsbeschluss müssen Politik und Selbstverwaltung Verantwortung übernehmen
Fast alle haben es kommen sehen. Das macht den Bundestagsbeschluss vom 15. Oktober nicht weniger problematisch. Die Eingriffe in Prüfquoten und Hybridvergütung haben die parlamentarische Hürde genommen, weiteres Gesetzgebungsverfahren und Verkündung stehen aus. Kliniken müssen sich auf Regeln vorbereiten, deren wirtschaftliche Folgen teilweise erst nach der Behandlung feststehen könnten.
In unserem KU-Beitrag vom 8. Oktober haben wir die Risiken beschrieben. Jetzt geht es um die Verantwortung für deren Beseitigung. Wer einen Vergütungsweg gesetzlich vorschreibt, sollte sicherstellen, dass die erbrachten Leistungen auch bezahlt werden können. Und wer Software zur verbindlichen Zuordnung verlangt, muss zuvor klären, welche Rechtsfolge diese Software abbilden soll.
Ein-Prozent-Prüfquote: Entlastung für somatische Kliniken bleibt theoretisch
Die Ein-Prozent-Prüfquote ab 90 Prozent unbeanstandeter Rechnungen entlastet kaum eine somatische Klinik. In unserer Auswertung für das zweite Quartal 2026 waren die wenigen Einrichtungen mit mindestens 90 Prozent unbeanstandeter Abrechnungen und zugleich wenigstens 50 Prüfungen psychiatrisch geprägt. Diese Momentaufnahme spricht gegen eine relevante Entlastung somatischer Häuser.
Letzte Übernachtung als Vergütungsrisiko bei Hybrid-DRG 2027
Für 2027 soll bei Hybrid-DRG-Leistungen ohne Übernachtung ausschließlich die regionale Euro-Gebührenordnung gelten. Mit mindestens einer stationären Übernachtung bleibt die Hybridpauschale. Damit bekommt die Frage nach der letzten Nacht eine neue wirtschaftliche Bedeutung. Die Kürzung von zwei auf eine Übernachtung überschreitet diese Grenze noch nicht. Entscheidend ist die Aberkennung sämtlicher Übernachtungen, also die klassische primäre Fehlbelegungsprüfung.
Man stelle sich einen Eingriff vor, für den sowohl eine Hybridpauschale als auch eine ambulante Gebührenposition existieren. Das Krankenhaus behandelt den Patienten mit einer aus seiner Sicht medizinisch notwendigen Übernachtung. Monate später erkennt die Krankenkasse diese nach einer MD-Prüfung nicht an. Darf sie deshalb nachträglich von der Hybridpauschale auf die ambulante Vergütung wechseln? Dieses Risiko betrifft grundsätzlich alle Hybrid-DRG-Leistungen mit Übernachtung. Es besteht auch dann, wenn der Eingriff im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vollständig abgebildet ist.
Ungeklärte Rechtsfolge: Welche Übernachtung zählt bei der MD-Prüfung?
Im beschlossenen Text fehlt eine ausdrückliche Antwort darauf, ob für diese Grenze die tatsächlich erfolgte oder die nach Prüfung anerkannte Übernachtung zählt. Der Medizinische Dienst begutachtet, die Krankenkasse zieht daraus die Abrechnungsfolge. Eine bestehende Prüfbefugnis beantwortet noch nicht, welcher Ersatzanspruch nach einer Kürzung besteht. Ebenso wenig bedeutet die offene Rechtsfolge, dass medizinisch unnötige Übernachtungen geschützt wären.
InEK-Auftrag mit begrenzter Reichweite: Verweildauer und Hybrid-DRG-Abgrenzung
Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat bereits eine Aufgabe. § 115f Absatz 6 Satz 2 der beschlossenen Fassung verlangt InEK-zertifizierte Datenverarbeitungslösungen zur Zuordnung von Fällen mit oder ohne Übernachtung. Die Begründung nennt ausdrücklich die Anpassung der Groupervorgaben durch das InEK. Der technische Auftrag ist angelegt, eine ausdrückliche Vorgabe zur MD-bedingten Verweildauerkürzung fehlt jedoch.
Für 2026 hat das InEK bereits eine einschlägige Abgrenzung umgesetzt. Eine nur z. B. im Rahmen einer Fallprüfung auf unter drei Tage reduzierte Verweildauer führt bei mehr als zwei Kalendertagen zwischen tatsächlicher Aufnahme und Entlassung nicht in eine Hybrid-DRG. Der Abschlussbericht nennt Verweildauerkürzungen nach Rechnungsprüfung ausdrücklich als Beispiel. Begründet wird die Abgrenzung mit komplexeren Verläufen und höheren Kosten dieser Fälle.
Der Präzedenzfall zeigt, dass tatsächlicher Aufenthalt und abrechenbare Verweildauer technisch getrennt werden können. Er betrifft jedoch die Grenze zwischen regulärer DRG und Hybrid-DRG. Ein Schutz vor dem Wechsel zur EBM-Vergütung 2027 oder ein neuer Auftrag hierzu folgt daraus nicht automatisch.
Das InEK kann sachgerechte Abgrenzungen entwickeln und umsetzen. Es kann weder eigenständig eine Gebührenposition schaffen noch einen gesetzlichen Vergütungsausschluss außer Kraft setzen. Ein Softwareergebnis darf keine unbemerkte Entscheidung darüber ersetzen, wer das finanzielle Risiko einer gesetzlich erzeugten Lücke trägt.
Prüfverfahren für Hybridleistungen: Zuständigkeiten der Vertragspartner für 2027
Dabei müssen die Prüfverfahren auseinandergehalten werden. Für Hybridleistungen enthält § 115f Absatz 3 ein eigenes Prüfregime. Die Prüfquoten und Aufschläge der vollstationären Rechnungsprüfung lassen sich darauf nicht übertragen. Ein Streit über die stationäre Behandlungsnotwendigkeit ist zudem nicht mit fehlerhafter Kodierung gleichzusetzen.
Für 2027 sind zunächst GKV-Spitzenverband, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Deutsche Krankenhausgesellschaft als Vertragspartner nach § 115f gefordert. Absatz 3 Satz 6 ermächtigt sie zur Regelung von Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens. Daraus ergibt sich ein Ansatzpunkt für nachvollziehbare Vorgaben zu Daten, Korrekturen und Abrechnungsabläufen. Diese Ermächtigung ist jedoch kein Freibrief, die gesetzliche Vergütungsentscheidung zu verändern.
Die Partner sollten deshalb gemeinsam konkretisieren, wie tatsächliche Übernachtungen und rechnerische Kürzungen auseinandergehalten werden, und dem InEK entsprechende Vorgaben machen. Veröffentlichte Fallbeispiele müssen die Vergütungsfolgen von Tageskorrekturen, neuer Gruppierung und insgesamt verneinter stationärer Behandlungsbedürftigkeit unterscheiden.
Gesetzliche Klarstellung statt Einzelfallstreit
Eine gesetzliche Klarstellung wäre der belastbarste Weg gewesen. Die Frage, ob die Aberkennung der letzten Nacht den Vergütungsweg wechseln lässt und welcher Zahlungsanspruch dann verbleibt, hätte gesetzlich durchaus einer Klärung bedurft. Die Antwort hätte nicht dem ersten Krankenhaus überlassen werden dürfen, welches diese Frage bis zum Sozialgericht streitet. Soweit eine Übergangslösung vom vorgeschriebenen EBM-Weg abweichen soll, hätte der Gesetzgeber dafür eine Grundlage schaffen müssen. Diese Chance wurde im aktuellen Gesetzgebungsverfahren verspielt.
Grenzen der Verfahrensvereinbarung nach § 17c KHG
GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft können nach § 17c Absatz 2 KHG das Verfahren der vollstationären Abrechnungsprüfung ausgestalten. Das hilft bei Fristen und Rückforderungen. Es schafft weder einen fehlenden ambulanten Preis noch erstreckt es die Prüfverfahrensvereinbarung automatisch auf sämtliche Hybridfälle. Auch der Medizinische Dienst ist kein Ersatzgesetzgeber für Vergütungsansprüche.
Wenn der Eingriff im EBM keinen Preis hat: Lücken im Hybridkatalog
Unabhängig von jeder MD-Prüfung entsteht ein zweites Problem. Einige Leistungen des Hybridkatalogs haben im EBM keine passende reguläre Gebührenposition. Das betrifft beispielsweise kardiale Katheterablationen bei Herzrhythmusstörungen. Werden sie von vornherein ohne Übernachtung erbracht, schreibt die Neuregelung eine Vergütung nach einer Gebührenordnung vor, die für die Hauptleistung keinen passenden Preis enthält. Dafür muss keine Krankenkasse nachträglich einen Aufenthalt kürzen. Begleitpositionen oder erstattungsfähige Materialien ersetzen die Bewertung des Eingriffs nicht.
Bei der EBM-Lücke liegt die Zuständigkeit grundsätzlich beim Bewertungsausschuss nach § 87 SGB V, getragen von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband. Er bestimmt Leistungsinhalt und Bewertung der Gebührenpositionen. Das InEK kann Kosteninformationen liefern, das Institut des Bewertungsausschusses unterstützt die Vorbereitung der Beschlüsse. Die Zuständigkeit des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses für streitige Hybridfestsetzungen macht diesen nicht automatisch zum zuständigen Gremium für jede allgemeine EBM-Änderung.
Aus der allgemeinen Zuständigkeit folgt noch kein besonderer, fristgebundener Reparaturauftrag für sämtliche Lücken des Hybridkatalogs. Genau diesen braucht es jetzt – eine vollständige Gegenüberstellung von Katalogleistung und abrechenbarem Leistungsinhalt, einschließlich Überwachung, Nachbehandlung und Abrechnungsvoraussetzungen. Wo Methodenbewertung erforderlich ist, muss auch dieser Weg einbezogen werden. Eine fehlende Preisposition und eine fehlende leistungsrechtliche Zulässigkeit sind unterschiedliche Probleme.
Dass kurzfristige Übergänge möglich sind, zeigt die 2026 geschaffene EBM-Lösung für bestimmte Eingriffe bei Kindern. Befristete Zuschläge sollten den Zeitraum bis zur Anpassung der Hybridpauschalen überbrücken. Das ist keine fertige Lösung für Ablationen, wohl aber ein Beispiel für handlungsfähige Selbstverwaltung. Sehr wohl ist es aber wieder einmal ein Beispiel für nachgesetzliche Ausbesserungen gesetzlicher Lücken.
Hybrid-Leistungskatalog 2027: Übergangsvergütung gesetzlich absichern
Die Hybrid-Leistungskatalog-Vereinbarung 2027 verpflichtet die drei Partner in § 1 Absatz 3 zur Bearbeitung erforderlicher Änderungen infolge gesetzlicher Neuerungen. Diese Klausel erlaubt aber keine freie Ersatzvergütung. Soll bis zur vollständigen EBM-Abbildung die Hybridpauschale fortgelten, muss diese Übergangsvergütung gesetzlich abgesichert werden.
Das Bundesgesundheitsministerium kann bei ausbleibenden Entscheidungen nach § 87 Absatz 6 und § 115f Absatz 4 eingreifen. Diese Ersatzmechanismen gelten für die dort bezeichneten Aufgaben und ersetzen keine fehlende gesetzliche Ermächtigung. Zuständigkeitsgrenzen dürfen dennoch keine Ausrede sein, erkennbare Lücken bis zum Jahreswechsel offen zu lassen.
Kurzzeitfallpauschalen 2028: InEK-Konzept bis 31. März 2027
Für die Kurzzeitfallpauschalen ist der Auftrag klarer. Nach § 17b Absatz 2a KHG muss das InEK bis zum 31. März 2027 ein Konzept vorlegen. GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung und Deutsche Krankenhausgesellschaft haben darauf aufbauend bis zum 30. April 2027 eine Kalkulationsvereinbarung zu schließen. Das Gesetz knüpft die obere Aufenthaltsgrenze bereits an die tatsächliche Behandlungsdauer. Diese Regel ersetzt jedoch keine Antwort auf die neue Übernachtungsfrage 2027.
In dieses Konzept gehören die Folgen von Rechnungsprüfungen von Anfang an. Die Kliniken benötigen vor der Umsetzung eine Vergütungslogik, die mit den Abrechnungsregeln übereinstimmt.
Die Verantwortung bleibt beim Gesetzgeber: Planungssicherheit für Kliniken 2027
Die Kliniken sollen ambulante Abläufe aufbauen, Personal anders einsetzen und Investitionen planen. Gleichzeitig verschiebt die Politik die Vergütungsgrundlage in kurzen Abständen. Das macht selbst medizinisch überzeugende Versorgungskonzepte wirtschaftlich unsicher. Wer die Entlassung am Eingriffstag fördern will, muss deren Finanzierung gewährleisten.
Vor dem Start 2027 müssen passende Gebührenpositionen oder rechtlich abgesicherte Übergangspreise vorliegen. Die Folgen einer aberkannten Übernachtung müssen verbindlich geklärt und technisch eindeutig umgesetzt sein. Gelingt das nicht rechtzeitig, muss der Gesetzgeber die Umstellung verschieben oder eine tragfähige Übergangsregel schaffen. Die Krankenhäuser dürfen den Preis für eine unvollständige Reform nicht mit unbezahlter Behandlung und jahrelangen Abrechnungsprozessen entrichten.
Nur als Erinnerung – es ist der 15. Oktober 2026 und die Abrechnungswelt 2027 ist ungeklärter als jemals zuvor. Wer sich politisch die Frage stellt, warum immer mehr Kliniken in die wirtschaftliche Instabilität rutschen, sollte sich vielleicht auch die Frage stellen, warum derartige Systemumbrüche mittlerweile fast jährlich in den letzten Wochen des alten Jahres stattfinden. Planungssicherheit sieht sicher anders aus.
Autoren: Andreas Wenke und Prof. Dr. med. Dominik Franz, beide Geschäftsführer der Franz + Wenke GmbH
