Die geplanten Korrekturen der Krankenhausvergütung aus Sicht der Kliniken
Kaum ist das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz verabschiedet, sollen zentrale Regeln erneut geändert werden. Eine zusätzliche Prüfquotenstufe entlastet nur einen kleinen Kreis. Gleichzeitig sollen Hybrid-Leistungen ohne Übernachtung 2027 nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bezahlt werden. Für Leistungen ohne passende Gebührenposition entsteht eine Lücke. Ungeklärt bleibt zudem, ob eine MD-Prüfung auch tatsächlich stationär erbrachte Fälle nachträglich in diesen Vergütungsweg verschieben kann.
Die am 5. Oktober 2026 übermittelten Änderungsanträge zum Gesetz zur Reform der Notfallversorgung sind noch nicht beschlossen. Für den 7. Oktober ist eine Anhörung angekündigt.
Eine Entlastung für die oberste Prüfquotenklasse
Der neue Vorschlag ergänzt das für 2027 bereits beschlossene Prüfquotenmodell. Bei mindestens 90 Prozent unbeanstandeten Abrechnungen soll die reguläre Prüfquote auf bis zu ein Prozent sinken. Zwischen 80 und unter 90 Prozent bleiben es bis zu fünf Prozent, zwischen 65 und unter 80 Prozent bis zu 20 Prozent und unterhalb von 65 Prozent bis zu 40 Prozent. Unterhalb von 50 Prozent bleibt zusätzlich die Möglichkeit weiterer Prüfungen unter den gesetzlichen Voraussetzungen bestehen. Die 40 Prozent sind dort also keine verlässliche Obergrenze.
Wie eng dieser Kreis ist, zeigt eine eigene Auswertung der GKV-SV-Daten für das zweite Quartal 2026..Von 1.525 Krankenhaus-Institutionskennzeichen mit ausgewiesener Ergebnisquote erreichen 102 mindestens 90 Prozent, also 6,7 Prozent. 56 dieser 102 Einrichtungen haben weniger als zehn abgeschlossene Prüfungen. Unter den 771 Einrichtungen mit mindestens 100 Prüfungen erreicht keine die Schwelle. Nur drei der 102 weisen mindestens 50 Prüfungen auf.
Das ist eine Momentaufnahme, keine Vorhersage der Einstufung 2027. Sie zeigt aber, warum die Ein-Prozent-Stufe für somatische Häuser mit hohem Prüfvolumen kaum Entlastung verspricht. Selbst die Antragsbegründung rechnet mit nur rund 100 begünstigten Krankenhäusern und durchschnittlich 30 vermiedenen Prüfungen beziehungsweise etwa 1.000 Euro Bürokratieentlastung je Haus und Jahr. Dem stehen erheblich höhere Prüfquoten für die breite Versorgung gegenüber.
An der Verschärfung für die übrigen Krankenhäuser ändert sich nichts. Ein Haus mit 70 Prozent unbeanstandeten Abrechnungen gehört 2026 noch zur günstigsten Stufe mit fünf Prozent Prüfquote. Ab 2027 muss es mit bis zu 20 Prozent rechnen. Hinzu kommt unterhalb von 80 Prozent der bereits beschlossene Aufschlag von 500 Euro je geminderter Abrechnung, zusätzlich zur Rückzahlung der Differenz. Die neue 90-Prozent-Grenze betrifft die Prüfquote, die Grenze für die Aufschläge bleibt bei 80 Prozent. Auch die auf 500 Euro erhöhte Aufwandspauschale bei einer Prüfung ohne Rechnungsminderung bleibt bestehen.
Die Quote ist kein Gütesiegel für sämtliche Rechnungen
Die Quote bezieht sich auf ausgewählte, vom Medizinischen Dienst geprüfte Schlussrechnungen, nicht auf eine repräsentative Stichprobe aller Behandlungen. Sie erlaubt keinen unmittelbaren Schluss auf die Qualität sämtlicher Abrechnungen oder der Versorgung. Kleine Prüfzahlen machen das Ergebnis zusätzlich sprunghaft.
Eine geringe Rechnungskorrektur kann dieselben zusätzlichen 500 Euro auslösen wie eine erheblich höhere. Der Falldialog vor MD-Beauftragung vermeidet den Aufschlag, darf aber keinen Druck erzeugen, auf vertretbare Forderungen zu verzichten.
Der MD muss zudem weitere abrechnungsrelevante Auffälligkeiten in eine laufende Prüfung einbeziehen. Weniger Prüffälle bedeuten deshalb nicht entsprechend weniger Aufwand. Die neue Stufe korrigiert das insgesamt verschärfte Prüfregime nicht.
Für die Einstufung im ersten Quartal 2027 sollen die Prüfergebnisse des dritten Quartals 2026 zählen. Dieser Zeitraum war bei Bekanntwerden des Vorschlags bereits beendet.
Die Übernachtung entscheidet wieder über den Vergütungsweg
Hybrid-DRGs sollen durch eine gemeinsame Fallpauschale die ambulante Durchführung erleichtern. Für 2027 soll diese Logik bei Fällen ohne Übernachtung aufgegeben werden.
Ohne Übernachtung sollen ausschließlich die Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung gelten, bei stationärer Durchführung mit mindestens einer Übernachtung bleibt die Hybrid-Fallpauschale. Für die Sachkosten der Krankenhäuser sollen die Regeln des Vertrags zum ambulanten Operieren entsprechend gelten. Die unmittelbare Vergütung durch die Krankenkassen ohne Mengenbegrenzung bleibt laut Begründung erhalten.
Hybrid-Katalog und Festsetzungen für 2027 bleiben bestehen, zertifizierte Grouper sollen nach Übernachtungsstatus trennen. Die Zuordnung zum Hybrid-System bleibt verbindlich, obwohl der Preis teilweise aus einer anderen Gebührenordnung kommt. Ein Ausweichen auf die reguläre aG-DRG ist ausdrücklich nicht vorgesehen.
Ein Verweis auf den EBM schafft noch keine Gebührenposition
Der EBM ist kein vollständiges Preisverzeichnis der Krankenhausmedizin. Ein gesetzlicher Verweis auf ihn macht eine Leistung noch nicht abrechenbar. Erforderlich sind ein passender Leistungsinhalt, eine Bewertung und erfüllbare Abrechnungsvoraussetzungen.
Bei kardialen Katheterablationen enthält der aktuelle EBM keine passende Gebührenposition der Hauptleistung. Wird eine dem Hybrid-System zugeordnete Ablation ohne Übernachtung erbracht, fehlt deshalb der vorausgesetzte Preis, solange keine geeignete Position geschaffen wird. Einzelne Begleitleistungen können abrechenbar sein, der Gesamterlös muss nicht null Euro betragen. Die zentrale Behandlung ist dadurch aber nicht bezahlt.
Auch gesondert erstattungsfähige Katheter und Materialien schaffen weder eine Gebührenposition für die Ablation noch einen gesicherten Preis für Personal, Infrastruktur und Überwachung. Welche Materialien erstattet werden, richtet sich nach den Sachkostenregeln.
Eine ausdrückliche Auffangvergütung für fehlende Gebührenpositionen enthält der Antrag nicht. Denkbar wäre die Fortgeltung der Hybrid-Fallpauschale, bis eine geeignete ambulante Vergütung verfügbar ist. Der Hybrid-Katalog muss vor Inkrafttreten vollständig mit dem EBM abgeglichen werden.
Wichtigster Klärungsbedarf – kann der MD die Vergütungsart kippen?
Der Entwurf beantwortet die entscheidende Anschlussfrage nicht ausdrücklich. Zählt die tatsächlich erfolgte Übernachtung oder nur eine nach Prüfung als medizinisch notwendig anerkannte Nacht? Schon heute können die Krankenkassen den MD nach § 115f Absatz 3 Satz 4 SGB V mit Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen beauftragen. Eine allgemeine Prüfbefugnis besteht also. Eine ausdrückliche Regel, die eine beanstandete Übernachtung für 2027 automatisch in eine EBM-Vergütung übersetzt oder dies ausschließt, ist im Änderungsantrag jedoch nicht enthalten.
Dabei muss genau unterschieden werden. Die Kürzung von zwei auf eine Übernachtung unterschreitet die vorgeschlagene Grenze noch nicht. Kritisch wird es bei der Aberkennung der einzigen beziehungsweise letzten Nacht. Die Prüfung einer insgesamt nicht erforderlichen stationären Behandlung betrifft die primäre Fehlbelegung, die Prüfung einer zu langen stationären Dauer die sekundäre. Der MD begutachtet, die Krankenkasse entscheidet über die Rechnung. Ein negatives Gutachten allein schafft noch keine eindeutige gesetzliche Umrechnungsregel.
Der heutige Grouper liefert keine Antwort für 2027. Das InEK unterscheidet bereits 2026 zwischen rechnerisch gekürzter Verweildauer und tatsächlichem Abstand zwischen Aufnahme und Entlassung. Bei mehr als zwei Kalendertagen verhindert Letzterer die Hybrid-Zuordnung trotz rechnerischer Kürzung. Das betrifft jedoch die Grenze zur aG-DRG, nicht den jetzt geplanten Wechsel von Hybrid-Fallpauschale zu EBM.
Würde nur die tatsächliche Nacht zählen, verstärkte der Erlössprung den wirtschaftlichen Anreiz zur Übernachtung und schwächte die Entlassung am Eingriffstag. Würde hingegen die nach Prüfung anerkannte Nacht zählen, könnten nachträgliche Kürzungen den Vergütungsweg ganzer Fälle verändern. Bei Ablationen ohne passende EBM-Hauptleistung träfe dies auf eine ungeregelte Vergütungslücke. Wie viele Kliniken in welchem Umfang betroffen wären, lässt sich daraus noch nicht beziffern.
Vor Inkrafttreten müssen deshalb Übernachtungsbegriff, Prüfmaßstab, anwendbares Prüfverfahren einschließlich Quoten und Aufschlägen sowie die Vergütungsfolge verbindlich geregelt werden. Für medizinisch erforderliche Leistungen ohne EBM-Position braucht es eine Auffangvergütung. Weder eine pauschale Immunität gegen Prüfungen noch ein automatischer Wechsel zum EBM lässt sich aus den geprüften Regelungen belastbar ableiten. Medizinisch unnötige Nächte dürfen keine wirtschaftliche Lösung werden.
Der nächste Systemwechsel folgt bereits 2028
Zum 1. Januar 2028 soll § 115f SGB V entfallen. Stationäre Leistungen sollen im vorgesehenen Umfang in Kurzzeitfallpauschalen überführt werden, ohne Mehrausgaben für die Kostenträger. Die Kliniken müssten Software, Prozesse und Kooperationen erneut anpassen. Ausgabenneutralität sichert weder auskömmliche Einzelpreise noch schließt eine stationäre Kurzzeitfallpauschale die ambulante Vergütungslücke.
Weitere Entlastungen mit begrenzter Reichweite
Nichtuniversitäre Krankenhäuser sollen ab 2027 dauerhaft 27,30 Euro je voll- oder teilstationärer Aufnahme erhalten. Universitätskliniken sollen 2027 einen Zuschlag von 50 Euro und ab 2028 zusätzliche Mittel für ihre spezielle Vorhaltung bekommen. Diese Entlastung ist anzuerkennen, die ambulante Vergütungslücke schließt sie nicht.
Was vor der Umsetzung geklärt sein muss
Die Ein-Prozent-Stufe bietet einer kleinen Gruppe Entlastung, während viele Häuser mehr Prüfungen und höhere Aufschläge bewältigen müssen. Die Hybrid-Neuregelung verbindet einen Anreiz zur Übernachtung mit einem ungeklärten Risiko nachträglicher Erlöskürzungen. Wer Ambulantisierung verlangt, muss jede einbezogene Leistung verlässlich vergüten und die Folgen einer MD-Prüfung vorab klären. Ein lückenhafter Gebührenkatalog und die Hoffnung auf spätere Auslegung sind keine tragfähige Krankenhausfinanzierung.
Autoren: Andreas Wenke, Geschäftsführer Franz + Wenke GmbH, und Prof. Dr. med. Dominik Franz, Geschäftsführer Franz + Wenke GmbH
Kontakt: Franz + Wenke GmbH, Mendelstraße 11, 48149 Münster; a.wenke@dasgesundheitswesen.de
