Die Prüfquotenerhöhung bei Krankenhausabrechnungen soll die Qualität der Abrechnung verbessern und Fehler zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung vermeiden. In der Praxis trifft sie jedoch auf ein bereits hochkomplexes System aus Kodierung, Rechnungsprüfung, Medizinischem Dienst und unterschiedlichen Versorgungssektoren. Dr. med. Dirk Laufer zeigt, warum eine höhere Prüfquote die eigentlichen Ursachen von Abrechnungsbeanstandungen nicht behebt, Krankenhäuser – insbesondere Maximalversorger – zusätzlich belastet und stattdessen ein systematischer Neubeginn erforderlich wäre.
Als Buddenbrook-Syndrom wird eine deletäre Fehldiagnose bezeichnet, bei dem Beschwerden im Unterkiefer zu einer zahnärztlichen Behandlung führen, obwohl die Schmerzen tatsächlich Symptome eines Herzinfarktes sind. Vergleichbar stellt die auf verfehlter Experteneinschätzung basierende Prüfquotenerhöhung des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes eine ebenso unzuträgliche Maßnahme dar.
Als Begründung für diese erhebliche Rechnungsprüfungsausweitung werden die quartalsweise durch den GKV-Spitzenverband publizierten Ergebnisse der Rechnungsprüfungen angeführt, die angeblich eine kontinuierlich schlechte Abrechnungsqualität der Krankenhäuser unter Beweis stellen sollen.
Warum die Prüfquotenerhöhung die Krankenhausabrechnung zusätzlich belastet
Die Not angesichts immer leerer werdender Kassen lässt anscheinend keine Zeit mehr, sich an die noch im Koalitionsvertrag vereinbarten Punkte wie Reduzierung des Prüfungsumfangs bis hin zu einer Einführung von Stichprobenprüfungen zu erinnern oder zumindest den Bericht über die Auswirkungen der Rechnungsprüfungen nach § 17 KHG abzuwarten.
Auch hat kein Experte, kein Politiker nach einem sonst so gerne genutzten internationalen Vergleich gefragt:
Gibt es ein vergleichbar hochentwickeltes Gesundheitssystem, das
- zwei Dekaden nach Einführung eines Abrechnungssystems bei der Beurteilung der Abrechnungsqualität immer noch zu dem Ergebnis kommt, dass die Hälfte aller geprüften Krankenhausrechnungen nicht korrekt gestellt wird?
- Und das, obwohl Diagnosen- und Prozedurenkataloge, Kodierrichtlinien, Schlichtungsausschüsse, ca. 50 Zu- bzw. Abschläge, ca. 1.300 Fallpauschalen plus Zusatzentgelte, Prüfverfahrens- und Unterlagenübermittlungsvereinbarungen etabliert und weiterentwickelt werden?
- Und sich darüber hinaus Expertenstäbe in ca. 1.800 Krankenhäusern, ca. 90 Kostenträgern, 15 Medizinischen Diensten, mehr als 80 Sozialgerichten an mehr als 1 Mio. jährlichen Krankenhausrechnungsprüfungen abmühen?
Abrechnungsqualität im Krankenhaus: Was die Prüfdaten tatsächlich zeigen
- Hohe Kodierqualität
- Rechnungsbeanstandungen vor allem an der Schnittstelle ambulant–stationär–ambulant
Hohe Kodierqualität trotz Rechnungsprüfungen
Dagegen sprechen die Ergebnisse der Rechnungsprüfungen unseres Hauses ein anderes Bild, das differenzierter zu betrachten ist.
Beanstandungsquoten bei Kodierfragen liegen mehrjährig unter einem Drittel (▶ Abb. 1). Dies ist nichts weniger als sehr bemerkenswert, da das Universitätsklinikum Bonn einen der höchsten CMIs aller Krankenhäuser in Deutschland aufweist.
Dieser hohe Casemix je Behandlungsfall wird vor allem durch eine korrekte Kodierung der erbrachten Leistungen realisiert – weniger durch primäre oder sekundäre Fehlbelegungen.
Anders als zu erwarten, kann durch die Anlassschlüssel 10–14 einer Rechnungsprüfung („Kodierfragen“) gerade keine schlechte Abrechnungsqualität attestiert werden.
Digitalisierung kann die Leistungskodierung weiter verbessern
Zudem wird die zunehmende Digitalisierung schon kurzfristig diese Ergebnisse weiter verbessern, da sich Kodierung automatisiert aus der digital vorliegenden medizinischen Dokumentation herleitet.
Schon heute werden Beatmungsstunden, Intensivpunkte oder Medikamentenmengen EDV-basiert erfasst. Der Einsatz und die Weiterentwicklung von Kodiersoftware, die die digital abgelegten medizinischen Dokumente extrahiert, wird die Vollständigkeit und Korrektheit der Leistungskodierung absehbar sogar auf ein noch höheres Niveau heben.
Eine nachgelagerte Überprüfung durch einzelne MD-Mitarbeitende ist somit anachronistisch.
Warum Verweildauerprüfungen an Bedeutung gewinnen
Entsprechend ihrer geringen Beanstandungsrate nimmt die relative Häufigkeit der Überprüfung der Leistungskodierung ab, wohingegen Häufigkeit und Beanstandungsraten von Verweildauerprüfungen zunehmen (▶ Abb. 2).
Besteht bei dieser Feststellung noch Einigkeit mit den Kostenträgern, so scheiden sich bei der Ableitung der Konsequenzen die Geister.
Rechnungsbeanstandungen an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung
Anders als die Kostenträger, die mit einer Ausweitung der Rechnungsprüfungen vor allem die Ambulantisierung (sic!) vorantreiben wollen, verdeutlichen die Ergebnisse von primären und sekundären Verweildauerprüfungen gerade im ambulanten Sektor ein gravierendes Problem des deutschen Gesundheitssystems.
Diese Rechnungsbeanstandungen sind vor allem Symptom einer zunehmend mangelnden bedarfsgerechten ambulanten Versorgung. Als noch funktionierender Sektor müssen Krankenhäuser einen für sie eigentlich nicht vorgesehenen Versorgungsauftrag erfüllen.
HNO-Versorgung als Beispiel für strukturelle Versorgungsengpässe
Dies sei an dem Beispiel der HNO-ärztlichen Versorgung verdeutlicht:
Als 2023 im KV-System die Adenektomie bei Kindern um 6,42 Euro abgewertet wurde, stellten viele niedergelassene Fachärzte diese Leistung wegen Unrentabilität ein.
Der Landtag im Krankenhaus-Reformland NRW konstatierte daraufhin 2025 Versorgungsengpässe, woraufhin der Gesundheitsminister die Sorgen mit dem Hinweis auf die HNO-Leistungsgruppenzuteilungen an Krankenhäusern wegwischte (!).
Wenn Krankenhäuser Versorgungslücken des KV-Systems auffangen
Induktiv kann damit eine Versorgungssituation abgeleitet werden, in der nach Rückzug des KV-Systems ein Versorgungsmangel durch Krankenhäuser ausgeglichen wird, die dafür mit Rechnungsbeanstandungen und Prüfquotenerhöhung bedacht werden.
Diese Widersprüchlichkeit wird zudem durch eine AOP-Refinanzierung befeuert, die schon im KV-Bereich nicht kostendeckend ist.
Warum Maximalversorger von Verweildauerprüfungen besonders betroffen sind
Gerade Maximalversorger werden von Verweildauerprüfungen überproportional belastet und MD-Prüfkapazitäten nachweislich auf diese konzentriert.
Deren scheinbar hohe Beanstandungsquote erklärt sich zudem durch die laufend „perfektionierte“ Negativauswahl der Prüffälle durch die Kostenträger sowie durch einen (zu) hohen Anteil falsch negativer MD-Gutachten bzw. erster Leistungsentscheide.
Ein negativer MD-Leistungsentscheid ist nicht automatisch ein Abrechnungsfehler
Ein erster negativer Leistungsentscheid bedeutet nämlich keineswegs, dass die Krankenhausrechnung Fehler beinhaltet hätte, da Widersprüche der Krankenhäuser in Nach-, Erörterungs- und Gerichtsverfahren oft akzeptiert werden.
Das aktuelle Rechnungsprüfungssystem ist sensitiv, aber nicht spezifisch
Das Fazit lautet also, etwas medizinischer ausgedrückt:
Das aktuelle Rechnungsprüfungssystem ist allenfalls sensitiv, aber keineswegs spezifisch!
Damit würde allein der bürokratische Aufwand infolge Prüfquotenerhöhung sehr deutlich steigen. Dem dafür notwendigen finanziellen Input jedoch würde für keinen Beteiligten ein adäquater finanzieller Output entgegenstehen.
Alle würden zu Verlierern.
Reform der Krankenhausabrechnung: Vorschläge für einen systematischen Neubeginn
Das deutsche Abrechnungssystem sollte daher unter folgenden Vorgaben neu aufgestellt werden:
Die unstrittig korrekte Abrechnung einer Leistung wird Standard. Weiterbestehende Rechnungsbeanstandungen werden vor allem den Systemmachern zugerechnet!
Im stationären Bereich werden GKV-SV, PKV, DKG und deren Institut daran gemessen, wie gut das von ihnen weiterentwickelte System diese Anforderungen erfüllt.
Mehr Transparenz durch einheitliche Prüfdaten
Regelmäßig müssen auch die Kostenträger ihre Daten zu Rechnungsprüfungen, also insbesondere Anfragegründe, Bearbeitungsstand und deren Endergebnis, an das InEK übermitteln.
Das Institut führt die Daten zusammen, sodass die Schwerpunkte der Anfragen und deren Ergebnisse deutlich werden.
Die Selbstverwaltungspartner werden verpflichtet, jährlich für die häufigsten Anfrage- und Streitthemen eine Lösung für das jeweils darauffolgende Katalogjahr zu entwickeln und umzusetzen.
Die Maßnahmen werden regelmäßig anhand der weiteren Datenlieferungen überprüft und gegebenenfalls angepasst.
Die Abschaffung der überwiegenden Mehrheit von Rechnungsprüfungen wird damit in überschaubarer Zeit bei wirklichem Willen dazu realisierbar.
Klare Regeln für Kurzzeit-DRGs und Grenzverweildauern
Kurzzeit-DRGs sind bereits adressiert. Diese müssen schon ab erster Implementierung durch interpretationsfeste, kalkulationskonforme Regelungen zu Grenzverweildauern zwischen Kurzzeit- und den übrigen DRGs flankiert werden.
Stationäre Behandlungsnotwendigkeit datenbasiert bewerten
Das Thema stationäre Behandlungsnotwendigkeit wird ebenfalls datenbasiert aus dem Fokus der Rechnungsprüfung manövriert:
Die Planungsbehörden der Länder ermitteln Bedarfe, KVen garantieren den von ihnen gedeckten Anteil, während der Restanteil im Rahmen der Kurzzeit-DRGs von Krankenhäusern gemäß der ihnen zugeteilten Leistungsgruppen erbracht wird.
Kostenträger stärker in die Weiterversorgung einbinden
Ferner werden die Kostenträger bei der Suche nach Weiterversorgungsmöglichkeiten von nicht mehr stationär behandlungsbedürftigen Patienten in die Pflicht genommen:
Die OGVD-Zuschläge werden ohne Prüfungsmöglichkeit gezahlt, wenn das Krankenhaus beim Kostenträger die stationäre Entlassungsfähigkeit angezeigt hat.
Schließlich verunmöglicht das InEK die letzten verbliebenen Kodierstreitigkeiten durch Anpassung der CC-Matrix, Diagnose- und Prozedurenkodetabellen sowie Zusatzentgelte systematisch.
Stichprobenprüfung statt flächendeckender Rechnungsprüfung
Zur Qualitätsmessung des zukünftigen Abrechnungssystems wird eine Stichprobenprüfung, angelehnt an international anerkannten Systematiken aus der Wirtschaftsprüfung, konzipiert und implementiert.
Ein solches System würde durch Entbürokratisierung einen erheblichen systemrelevanten Beitrag zur Kostenreduktion und Versorgungseffizienz leisten und darüber hinaus die datenbasierte Steuerung der Gesundheitsversorgung deutlich verbessern.
Eine gemeinsame Abrechnungssoftware als langfristige Perspektive
In einem weiteren Schritt kann bei ausreichend fortgeschrittener Digitalisierung des Gesundheitswesens eine „Bundes“-Abrechnungssoftware entwickelt werden, die Systementwickler, Softwarehersteller, Leistungserbringer und Kostenträger eine Sprache sprechen ließe.
Das Thema Abrechnungsprüfung würde endgültig der Vergangenheit angehören.
Und das Beste an diesem präventiven Konzept:
Es macht alle zu Gewinnern!
Autor: Dr. med. Dirk Laufer, Abteilungsleiter Medizincontrolling, Universitätsklinikum Bonn
Quelle: KU Gesundheitsmanagement Special Medizincontrolling, September 2026
