Stellungnahme zur Auslegung der Mindestmerkmale des OPS 8-98f „Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung“
Der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) hat eine Stellungnahme zur Auslegung der Mindestmerkmale des OPS 8-98f „Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung“ veröffentlicht. Anlass ist das laufende Schlichtungsverfahren S20260001 auf Bundesebene, dessen Ergebnis erhebliche Auswirkungen auf die Abrechnung im G-DRG-System haben wird.
Hintergrund: Streit um Auslegung der Mindestmerkmale
Im Mittelpunkt des Schlichtungsverfahrens steht eine in der Praxis häufig auftretende Situation: Ein intensivmedizinisch behandelter Patient erfüllt an einem einzelnen Behandlungstag das Mindestmerkmal der täglichen Visite durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin nicht. Strittig ist, welche kodierrechtlichen Konsequenzen daraus folgen.
Zur Debatte stehen zwei Varianten:
- Variante A: Vollständiger Wegfall des OPS 8-98f für den gesamten Behandlungszeitraum – ersatzweise Abbildung über OPS 8-980.
- Variante B: Beibehaltung des OPS 8-98f, jedoch ohne Berücksichtigung der Aufwandspunkte des betroffenen Tages bei der Kalkulation.
Die Entscheidung ist ökonomisch bedeutsam: Der OPS 8-98f steuert im aG-DRG-System Fallpauschalen, die sich erheblich von jenen ohne aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung unterscheiden.
Position des FoKA: Keine pauschale Herabstufung
Der FoKA spricht sich klar gegen eine vollständige Herabstufung auf den OPS 8-980 aus. Die fachliche Analyse des Ausschusses kommt zu folgendem Ergebnis:
- Die Nicht-Erfüllung eines täglichen Mindestmerkmals an einem einzelnen Behandlungstag führt nicht zum vollständigen Entfall des OPS 8-98f für den gesamten Behandlungszeitraum.
- Für Tage, an denen ausschließlich das Merkmal der intensivmedizinischen Facharztvisite fehlt, ist der OPS 8-980 geltend zu machen – sofern dessen Struktur- und Mindestmerkmale erfüllt sind.
- Die Aufwandspunkte (SAPS-II und TISS-10) sind tagesbezogen zu erfassen; die Gesamtleistung ist kein unteilbarer Block.
Diese Einschätzung steht im Einklang mit dem BSG-Urteil vom 12. Juni 2025 (B1 KR 30/23 R), wonach ein Verstoß gegen Qualitätsanforderungen nicht automatisch einen vollständigen Vergütungsausschluss nach sich zieht, sofern keine explizite gegenteilige Regelung besteht.
Systematik und Kodierlogik
Der FoKA verweist auf bestehende Regelwerke, die das Vorgehen bei Unterbrechungen von Komplexbehandlungen bereits beschreiben – etwa die Kodierfragen OPS-8021 und OPS-3022. Diese belegen, dass die Nicht-Erfüllung eines täglichen Mindestmerkmals lediglich eine tagesbezogene Konsequenz hat, nicht aber die Gesamtleistung entwertet.
Für die kombinierte Angabe von OPS-Kodes aus 8-98f und 8-980 gilt: Für den Kode aus 8-980 sind alle TISS/SAPS-Punkte über den gesamten Aufenthalt anzugeben; für den Kode aus 8-98f nur die Punkte der Tage, an denen sämtliche Struktur- und Mindestmerkmale erfüllt waren. Die Kalkulation regelt die Kodierfrage OPS-8031.
Bedeutung für die Praxis im Medizincontrolling
Die Stellungnahme des FoKA ist für Medizincontrollerinnen und Medizincontroller sowie für Abrechnungsverantwortliche in Krankenhäusern von unmittelbarer Relevanz. Obwohl FoKA-Empfehlungen keine formelle Verbindlichkeit im DRG-System besitzen, liefern sie eine fundierte fachliche Orientierung – insbesondere in Vorbereitung auf die zu erwartende verbindliche Entscheidung des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene (SAB).
Weitere Informationen finden Sie auf der Webseite der DGfM.
Kontakt: Dr. med. Lars Schäfer, Leitung FoKA, E-Mail: lars.schaefer@medizincontroller.de
