Die Erlössituation ist für Kliniken mehr als angespannt, viele Häuser kämpfen um ihre Existenz. Doch welche Probleme sind rein äußeren Umständen geschuldet und wo können die Häuser ggf. selbst gegensteuern Wir sprachen mit Dr. Nicolas Krämer, Vorstandsvorsitzender der HC&S AG und langjähriger Klinikmanager, darüber, wie sich Krankenhäuser in den herausfordernden Zeiten aufstellen können und sollten.
KU Gesundheitsmanagement: Herr Dr. Krämer, auf dem Krankenhaustag im November in Düsseldorf sprach der Präsident des Verbands leitender Krankenhausärztinnen und -ärzte, Dr. Michael A. Weber, davon, dass die Krankenhäuser vor einem Defizit von zehn Milliarden Euro stehen. Halten Sie diese Einschätzung für realistisch?
Dr. Nicolas Krämer: In Düsseldorf war ich dabei, als Herr Dr. Weber diese plakative Summe in den Mund nahm. Bei 1887 Krankenhäusern, die es aktuell in Deutschland gibt, entspräche das einem durchschnittlichen Verlust von 5,3 Mio. Euro je Krankenhaus. Diesen Wert halte ich für deutlich übertrieben, zumal es immer noch viele Häuser gibt, die Gewinne erwirtschaften. Das darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Verluste der Häuser steigen. Neben den in den Medien immer wieder genannten Ursachen wie den Energie- und sonstigen Sachkostensteigerungen, der unzureichenden Investitionskostenfinanzierung der Bundesländer und dem Fachkräftemangel stellen wir in vielen Kliniken regelmäßig hausgemachte Probleme fest, wie insuffiziente Strukturen und Prozesse sowie fehlende Veränderungsbereitschaft.
Nach einer Erhebung des DKI erwarten auch nur sehr wenige Kliniken, dass sich durch die Maßnahmen des Bundes ihr Insolvenzrisiko relevant reduziert. Im Gegenteil, auf dem Krankenhaustag war der Tenor unter den Klinik-Experten, dass 2024 ein Kliniksterben droht. Wie sehen Sie das?
Die Blitzumfrage des DKI kam wenige Tage nach der Veröffentlichung des Eckpunktepapiers zur Krankenhausreform zu dem Ergebnis, dass 69 Prozent der Krankenhäuser ihre Existenz als gefährdet ansehen. Jammern ist des Kaufmanns Gruß. Denn zunächst muss zwischen Insolvenzrisiko und Kliniksterben unterschieden werden. Auch wenn die Begriffe häufig synonym verwendet werden, hat eine Insolvenz nicht zwangsläufig den Exitus zur Folge. Im Gegenteil: Eine Insolvenz kann eine echte Überlebenschance darstellen. Das Insolvenzrecht bietet nämlich die Möglichkeit, eine Klinik nachhaltig so aufzustellen, dass sie auch zukünftig wieder wirtschaftlich selbstständig am Markt agieren kann. Um Ihre Frage konkret zu beantworten, muss im Rahmen der Trägerpluralität eine Fallunterscheidung vorgenommen werden. Bei den großen privaten Ketten wie Helios, Asklepios und Sana werden, wenn überhaupt, nur wenige kleine Kliniken in ländlichen Regionen vom Kliniksterben betroffen sein. Die Unikliniken sind zwar ein wesentlicher Treiber des Gesamtdefizits, sind aber als Anstalten öffentlichen Rechts – um in der Semantik zu bleiben – unsterblich. Obwohl die Anzahl der Insolvenzen in der zweiten Jahreshälfte 2023 sprunghaft angestiegen ist, hat kein einziges rein kommunales Haus einen entsprechenden Antrag gestellt. Kommunale Häuser erhalten von ihren Trägern häufig hochdosierte Finanzspritzen in Millionenhöhe aus Steuermitteln. Diese sorgen zumeist für die Schließung kurzfristiger Liquiditätslücken, die strukturellen Probleme werden durch sie aber nicht gelöst. Die Folge ist die Entstehung sog. Zombiekrankenhäuser, also solcher Häuser, die künstlich am Leben gehalten werden, aber strukturell von sich aus nicht überlebensfähig sind. Diese steuerfinanzierten Finanzspritzen stehen freigemeinnützigen Kliniken nicht zur Verfügung, was von vielen als Wettbewerbsverzerrung angesehen wird. Die Insolvenzwelle trifft aktuell vor allem solche Krankenhäuser, weswegen ich die aktuelle Entwicklung auch als Schließungsprogramm für christliche Krankenhäuser bezeichne.
Bundesgesundheitsminister Lauterbach rechnet jedoch angeblich nicht mit einer Insolvenzwelle bei den Krankenhäusern…
Glauben Sie Zwar hat der Bundesminister in seinem Eingangsstatement beim Krankenhaustag eine Insolvenzwelle ausgeschlossen, am 23. Februar hat er aber nach einem Arbeitstreffen mit den Gesundheitsministern von Bayern und Hamburg der Hauptstadtpresse gegenüber sehr wohl erklärt, dass es viele Klinikinsolvenzen geben werde. Und am 4. Juni 2019 hatte er in Bezug auf die Bertelsmann-Studie, die empfahl, mehr als jedes zweite Krankenhaus zu schließen, getwittert. „Jeder weiß, dass wir in Deutschland mindestens jede dritte, eigentlich jede zweite, Klinik schließen sollten. Dann hätten wir anderen Kliniken genug Personal, geringere Kosten, bessere Qualität, (sic.) und nicht so viel Überflüssiges. Länder und Städte blockieren (sic.)“ Dieser Tweet dürfte in schonungsloser Ehrlichkeit offenlegen, was Professor Lauterbach wirklich will. Dass er jetzt getreu dem Adenauer- Motto „Was kümmert mich mein Geschwätz von gestern “ öffentlich zurückrudert, dürfte politisch motiviertes Kalkül sein. Das sieht man auch daran, dass er den Krankenhäusern beim Krankenhaustag zusätzliche 6 Mrd. Euro zugesagt hat, davon 3,2 Mrd. Euro aus Energiehilfen. Diese Zahl korrigierte er wenige Stunden später in der Tagesschau sogar auf 9 Mrd. EUR. Überzeugend finde ich das allerdings nicht, handelt es sich bei den über die Energiehilfen hinausgehenden Mitteln doch um Liquidität aus den Pflegebudgets. Das Finanzgebaren der Bundesregierung mag nicht immer nachvollziehbar sein, dass Professor Lauterbach nun aber ernsthaft behauptet, die Krankenhausreform rette Kliniken, halte ich für eine interessante Behauptung.
Die DKG fordert eine gesetzliche Neuregelung für die vollständige Refinanzierung der Tarifabschlüsse sowie auch einen vollen Inflationsausgleich. Könnten diese Maßnahmen die Geldsorgen lösen?
Ja, diese Maßnahmen würden die Geldsorgen zumindest deutlich lindern. Fraglich ist allerdings, woher diese Mittel kommen sollen. Laut ertönt der Hilferuf an die Politik nach mehr Geld immer dann, wenn es den Kliniken schlecht geht. Dieser ist in einer regulierten Branche wie dem Gesundheitswesen nicht unberechtigt, gleichwohl müssen die Krankenhäuser von sich aus mehr unternehmen, um ihre Situation zu verbessern. Es besteht immer die Gefahr, dass die Zurverfügungstellung staatlicher Finanzhilfen den Schlendrian wieder einkehren und die erforderliche Veränderungsbereitschaft schrumpfen lässt. Nur mit zusätzlichen Liquiditätshilfen werden die Strukturprobleme nicht beseitigt, sondern es bedarf der gezielten Finanzierung der erforderlichen Strukturmaßnahmen. Gerade in der aktuellen Zeit, in der Wachstum allein nicht hilft bzw. möglich ist, müssen verstärkt Kosteneinsparungen umgesetzt werden, aber auch die Anpassung des eigenen Leistungsspektrums und das Umdenken im Hinblick auf die ambulanten Strukturen erfolgen. Das liegt aber vielen der etablierten Krankenhausleitern nicht, weswegen es hier dringend einer Professionalisierung bedarf, z.B. in Form von Managementpartnerschaften.
Selbst wenn Unterstützung in größerem Umfang im neuen Jahr fließt – ab wann können Kliniken denn wieder realistisch wirtschaften, ohne am Subventionstropf zu hängen?
Eine unendliche Geschichte. Solange die Kliniken ihre Preise nicht bestimmen können, wird das Klinikmanagement immer von externen Vorgaben abhängig sein. Je mehr Krankenhäuser die aktuelle Krise überstehen, desto weniger Geld wird langfristig für jedes einzelne Haus zur Verfügung stehen. Der Kostendruck begleitet die Krankenhäuser schon seit Jahrzehnten. Bereits die Bücher von Siegfried Eichhorn zur Krankenhausbetriebslehre aus den 1970er-Jahren thematisieren ihn. Das wird sich im staatlichen Gesundheitssystem nie ändern. Auch die Zyklen von Bundestags-, Landtagsund Kommunalwahlen haben Auswirkungen auf das wirtschaftliche Handeln vieler Häuser. Und jede wirtschaftliche Fünfjahresplanung eines Krankenhauses hat seit vielen Jahren den Charakter von Fantasie mit Schneegestöber. Eine Änderung dieses Systems ist nicht in Sicht. Auch die anstehende Krankenhausreform, die „Revolution“, wie Professor Lauterbach sie selbst nennt, wird im Hinblick auf dieses Prinzip zu keiner Verbesserung führen.
Was raten Sie einem Klinikmanagement, das befürchtet, bald nicht mehr zahlungsfähig zu sein?
Von Albert Einstein stammt das Zitat, dass es die reinste Form des Wahnsinns ist, alles beim Alten zu lassen und gleichzeitig zu hoffen, dass sich etwas ändert. Leider nehmen wir nicht selten wahr, dass die Krankenhausentscheider auf ein Wunder hoffen, statt mutig die Schritte auf den Weg zu bringen, die im Rahmen einer Sanierung erforderlich wären, um die (drohende) Zahlungsunfähigkeit oder bilanzielle Überschuldung zu vermeiden. Das beste Insolvenzverfahren ist das, das gar nicht erst beantragt zu werden braucht. Seriöse und renommierte Management- Beratungen stehen dafür, zunächst alles daran zu setzen, eine Insolvenz zu vermeiden, indem in vielen Häusern ungenutzte Potenziale aufgezeigt und Ineffizienzen aufgedeckt werden. Hier unterstützen wir das Management mit einem CRO, einem Chief Restructuring Officer, also einem Sanierungsmanager, der dem Geschäftsführer zur Seite gestellt wird und – falls gewünscht – auch das Risiko nicht scheut, selbst Verantwortung zu übernehmen und in die Organstellung einzutreten. Sollte sich allerdings das Insolvenzverfahren als sinnvolle Sanierungsvariante herausstellen, begleiten wir die Beteiligten auch hier von Anfang an. Wir unterstützen bei der Durchführung des Schutzschirmverfahrens, erstellen Sanierungspläne auf Basis einer Medizinstrategie, die an die aktuelle Krankenhausreform – soweit diese bekannt ist – angepasst ist und setzten diese, wenn es gewünscht ist, auch mit dem von uns gestellten CRO um. Ziel ist es hier regelmäßig, die Klinik in ihrer ursprünglichen Trägerschaft zu erhalten und die strukturellen Anpassungen vorzunehmen, die außerhalb eines Insolvenzverfahrens nicht möglich wären, aber für die eine nachhaltige Sanierung erforderlich ist. Sofern der Träger die Überführung in eine andere Trägerschaft beabsichtigt, begleiten wir selbstverständlich auch den erforderlichen M&A-Prozess sowie die Investorensuche.
Wann ist der richtige Zeitpunkt, sich externe Hilfe zu suchen?
So früh wie möglich. Dabei geht ist nicht nur darum, die Insolvenzverschleppung der Organe und die daraus resultierende persönliche Haftung zu vermeiden, sondern auch noch die Möglichkeit zu haben, die beste Alternative zur Überwindung der Krise wählen zu können. Wird hier eine externe Beratung erst konsultiert, wenn die Zahlungsunfähigkeit bereits eingetreten ist, sind die Handlungsalternativen meist begrenzt und Sanierungsmöglichkeiten wie die Durchführung eines Schutzschirmverfahrens ausgeschlossen. Dies gilt es unbedingt zu vermeiden, weswegen bei der kleinsten Unsicherheit umgehend externe Unterstützung ins Haus geholt werden sollte. In unserem interdisziplinär besetzten Team haben wir auf Krankenhäuser, Rehakliniken und MVZs spezialisierte Restrukturierungsexperten, Rechtsanwälte und Insolvenzspezialisten. Zusammen mit unserem Partnernetzwerk sind wir ein virtueller Krankenhauskonzern und als solcher bieten wir alles das, was eine Klinik hätte, würde sie zu einem großen privaten Träger gehören. Der Werkzeugkasten ist identisch. Auch arbeiten wir mit diversen Sach- und Insolvenzverwaltern zusammen, so dass selbst eine operative und bilanzielle Sanierung von Krankenhäusern unter Insolvenzschutz mit uns möglich ist. Es auf eigene Faust zu versuchen, ist allerdings der völlig falsche Weg.
Sie verfügen über langjährige Erfahrung sowohl als Klinikmanager wie auch als externer Berater. Wie hat sich Ihr Blick auf die Probleme im Klinikmanagement verändert?
Als Vorstandsvorsitzender der HC&S AG bin ich auf der Schnittstelle zwischen Beratung und Umsetzung tätig. Seit über 20 Jahren bin ich im Gesundheitswesen beschäftigt und hatte dabei Stationen als Berater sowie als Krankenhauschef. Als Klinikmanager war ich bei kommunalen, freigemeinnützigen und privaten Gesellschaften tätig, so dass ich auch die verschiedenen trägerspezifischen Besonderheiten aus dem Effeff kenne. Das ist wichtig, weil man diese im Rahmen der Sanierung tunlichst zu berücksichtigen hat, wenn sie gelingen soll. War es früher so, dass man die Herausforderungen im eigenen Haus schnell für einzigartig gehalten hat, stellt man in der übergeordneten Rolle rasch fest, dass die Probleme häufig sehr ähnlich sind.
Kann man sagen, dass das Klinikmanagement derzeit ganz besonders gefordert ist?
Das Klinikmanagement ist immer gefordert. Jede Zeit hat ihre Metathemen. Als ich vor über 20 Jahren eingestiegen bin, wurden die DRGs eingeführt, es folgte eine Privatisierungswelle, Mitte des letzten Jahrzehnts war es das Krankenhausstrukturgesetz, dann standen die Digitalisierung nebst adäquater Berücksichtigung ihrer Risiken und Nebenwirkungen in Form von Cybersicherheit auf der Agenda sowie zuletzt die Bewältigung der Coronakrise. In wirtschaftlicher Hinsicht ist die aktuelle Zeit insofern ganz besonders herausfordernd, weil es für viele Kliniken um nicht weniger als die pure Existenz geht.
Was wäre Ihrer Ansicht nach ein Weg, der in eine wirtschaftlich solide Zukunft für die Kliniken führt?
Es bedarf einer sinnvollen Krankenhausreform. Das aktuelle Reformvorhaben halte ich nicht für den richtigen Weg. Die Ziele, die Professor Lauterbach sich selbst gesetzt hat, können mit dem aktuellen Entwurf nicht erreicht werden. Wichtigste Ziele seiner „Revolution“ waren dem Bundesminister die Entökonomisierung des Gesundheitssystems sowie die Abschaffung der DRGs, die er als Wurzel allen Übels ausgemacht hatte und an deren Einführung vor zwanzig Jahren das damalige Aufsichtsratsmitglied der Rhön Klinikum AG wesentlich beteiligt war. Eine Abschaffung der Fallpauschalen wird es allerdings nicht geben. Sie sollen von Vorhaltepauschalen ergänzt, aber eben nicht abgeschafft werden. Und eine Erhöhung des Erlösvolumens ist aktuell auch nicht vorgesehen, so dass es lediglich zu einer Umverteilung vorhandener Mittel kommen wird. Hinzu kommt, dass mit der Reform ein Bürokratiemonster geschaffen wird, obwohl eigentlich eine erforderliche Entbürokratisierung erreicht werden soll. Und da es – Stand Ende November – offenbar auch nicht zu einer Übergangsfinanzierung kommen wird, die nötig wäre, um den gewünschten kontrollierten Umbau der Krankenhauslandschaft zu gewährleisten, wird es bis dahin zur kalten Strukturbereinigung kommen können. Vor diesem Hintergrund benötigen wir eine Übergangsfinanzierung sowie eine Professionalisierung des Managements. Nach wie vor hinken Kliniken bei der Anwendung moderner Managementmethoden Unternehmen anderer Branchen um Jahre hinterher.
Herr Dr. Krämer, vielen Dank für das Gespräch.
Interview mit Dr. Nicolas Krämer, Vorstandsvorsitzender der HC&S AG geführt von KU Fachredakteurin Birgit Sander.
Erschienen in: KU Gesundheitsmanagement 01/2024
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