Neue Abrechnungslogik für Krankenhäuser
Die Lesefassung des erweiterten Bewertungsausschusses schafft erstmals klare Rahmenbedingungen für die sektorengleiche Vergütung – mit erheblichen Auswirkungen auf das Medizincontrolling. Mit § 115f SGB V hat der Gesetzgeber eine sektorengleiche Vergütung für ambulant durchführbare Leistungen geschaffen. Die konsolidierte Lesefassung vom 19. Dezember 2025 bildet nun die rechtsverbindliche Grundlage für 2026. Für Krankenhäuser entsteht damit ein drittes Vergütungssystem neben DRG und AOP – mit eigenen Regeln und erheblich gestiegener Komplexität.
Klare Hierarchie: Hybrid-DRG vor AOP
Der AOP-Katalog tritt zurück, sobald eine Leistung in Anlage 1 des Hybrid-DRG-Beschlusses enthalten ist. Wenn ein OPS-Kode dort aufgeführt ist, muss zwingend die Hybrid-DRG abgerechnet werden. Es besteht keine Wahlfreiheit mehr zwischen EBM, DRG oder AOP. Die Zuordnung erfolgt ausschließlich über die technische Gruppierung.
Die zentrale Abrechnungsnorm
Absatz 1 des Beschlusses legt fest: Alle in Anlage 1 genannten Leistungen werden zwingend mit der Fallpauschale aus Anlage 2 vergütet. Sobald OPS-Kode und Kontextfaktoren erfüllt sind, muss die Hybrid-DRG abgerechnet werden. Absatz 9 fungiert als Auffangregel für nicht gruppierbare Fälle und verhindert Abrechnungsleeren.
Geschlossenes Leistungspaket
Die Hybrid-DRG umfasst präoperative Planung, Operation, postoperative Überwachung sowie Abschlussuntersuchung und -bericht. Vierzehn Leistungsgruppen sind stets in der Pauschale enthalten: Anästhesie, Labor, Bildgebung, Histopathologie, Sachkosten, Arzneimittel und weitere. Eine separate Nebenkostenabrechnung ist ausgeschlossen.
Zusatzentgelte sind streng auf Anlage 3 begrenzt. Einige dürfen ausschließlich von Krankenhäusern, nicht von niedergelassenen Leistungserbringern abgerechnet werden.
Kontextfaktoren als Steuerungsinstrument
Bestimmte Komorbiditäten, erhöhte Komplexität oder medizinisch notwendige stationäre Behandlung können die Abrechnung einer Hybrid-DRG ausschließen. Diese Faktoren verhindern, dass komplexe Fälle fälschlich ins ambulante Setting verschoben werden.
Postoperative Nachbehandlung
Die Nachbehandlung ist Bestandteil der Pauschale. Erfolgt sie innerhalb von 21 Tagen im Krankenhaus, erhöht sich die Pauschale um 30 Euro. Bei Durchführung durch Vertragsärzte erfolgt die Vergütung nach EBM. Das Datum muss dokumentiert und übermittelt werden.
Konsequenzen für das Medizincontrolling
Das Medizincontrolling steht vor neuen Herausforderungen: vollständige OPS-Dokumentation, korrekte Prüfung der Kontextfaktoren, eindeutige Zuordnung der Nachbehandlung. Die Datenübermittlung nach § 301 SGB V muss sichergestellt werden. Die wirtschaftliche Bewertung hängt von optimierten Prozessen, kontrollierten Materialkosten und ausreichenden Fallzahlen ab.
Fazit: Die Hybrid-DRG schaffen eine verbindliche sektorengleiche Vergütung mit Vorrang vor dem AOP-Katalog. Nur durch präzise Dokumentation, klare Prozesse und enge interdisziplinäre Zusammenarbeit kann das Potenzial ausgeschöpft werden – bei gleichzeitig deutlich gestiegener Regelungskomplexität.
Autorin: Prof. Dr. Erika Raab, Vorstandsvorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V.
Die Lang-Version des Artikels und weitere spannende Themen lesen Sie in der Februar-Ausgabe der KU Gesundheitsmanagement.
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